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  "schema": "pocus-chapter/v1",
  "key": "cap02",
  "shortTitle": "Adecuación técnica",
  "number": 2,
  "part": 1,
  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap02\nnumber: 2\npart: 1\nshortTitle: Adecuación técnica\nsummary: Decidir si la adquisición obtenida es suficiente para la afirmación que se quiere hacer, y cómo optimizarla antes de interpretar.\nlevel: Esencial\nquestion: ¿La adquisición obtenida es suficiente para la afirmación que quiero hacer?\nevidence: Fundamentos técnicos consolidados y recomendaciones de seguridad; criterios mínimos de calidad de imagen en consolidación.\nsafeExit: Si el blanco no se identifica con calidad suficiente tras optimizar, clasifique la adquisición como no diagnóstica y cambie ventana, operador o modalidad.\nclinicalIndex:\n  symptoms: []\n  findings:\n    - Imagen no diagnóstica\n    - Aliasing\n  procedures:\n    - Optimización de imagen\n  transducers:\n    - Lineal\n    - Convexo\n    - Sectorial\n    - Microconvexo\n    - Intracavitario\n  errors:\n    - Ganancia inadecuada\n    - Profundidad inadecuada\n    - Mala alineación Doppler\n    - Error de orientación",
  "body": "\n# Capítulo 2. Adecuación técnica: cuándo una imagen permite concluir\n\n*Una ventana subcostal apurada muestra un corazón pequeño y «sin derrame». La profundidad está a 24 cm, la ganancia saturada y el hígado apenas se distingue. El operador duda: ¿informa un pericardio normal o repite la adquisición? La afirmación que quiere hacer —no hay derrame con fisiología de taponamiento— exige más de lo que esa imagen ofrece.*\n\nEste capítulo enseña a decidir si una adquisición basta para la afirmación que se quiere hacer, y a optimizarla con criterio. Aplica a todas las ventanas; la física se limita a lo necesario para razonar. Los artefactos como fuente de ilusión se desarrollan en el capítulo 3.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la calidad se clasifica antes de interpretar el hallazgo; profundidad, ganancia, foco, ángulo, posición y respiración son variables diagnósticas.\n- **Clínico:** la suficiencia es específica de la pregunta; una ventana puede servir para derrame y no para función o Doppler.\n- **Seguridad:** una imagen subóptima no debe documentarse como un examen negativo.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** la imagen es una reconstrucción basada en supuestos físicos; la suficiencia técnica se decide por pregunta, no por estética.\n- **Línea roja:** una imagen subóptima no debe documentarse como un examen negativo.\n- **Conducta:** optimizar con secuencia reproducible; si el blanco sigue sin identificarse, declarar el examen no diagnóstico y cambiar ventana, operador o modalidad.\n- **Clip principal:** la misma estructura con imagen adecuada, limitada y no interpretable.\n\n## La física mínima para decidir\n\nEl ultrasonido es una onda mecánica por encima del límite audible; los equipos diagnósticos trabajan habitualmente entre 2 y 15 MHz. Su relación esencial es λ = c/f: en tejidos blandos el sistema asume una velocidad cercana a 1.540 m/s, por lo que aumentar la frecuencia acorta la longitud de onda y mejora el detalle axial [1,2].\n\nLa contrapartida es la **atenuación**, pérdida de energía por absorción, dispersión y reflexión, que aumenta con la frecuencia y la distancia: un transductor lineal muestra mejor una vena superficial, pero puede no alcanzar un riñón profundo. La regla práctica es utilizar **la frecuencia más alta que todavía penetre hasta el blanco**. La ganancia amplifica los ecos recibidos y también el ruido; la información perdida antes de regresar al transductor permanece ausente [3,4].\n\nLa velocidad depende del medio, no del transductor. Cada transductor ofrece un rango de frecuencias propio: el operador no elige cualquier valor en MHz, sino el transductor cuya huella y banda permiten alcanzar el blanco, y luego ajusta la frecuencia disponible dentro de esa banda. Potencia e intensidad describen la energía emitida; aumentarlas no corrige una selección inadecuada y eleva la exposición.\n\n## El transductor: elección y manipulación\n\nEl transductor se elige por profundidad, rango de frecuencia, huella y campo de visión, no por el que quedó conectado [1,2].\n\n| Transductor | Frecuencia habitual | Usos principales |\n|---|---|---|\n| Lineal | 5-15 MHz | Vasos, pleura, partes blandas, músculo, ojo y vía aérea |\n| Convexo | 1-8 MHz | Abdomen, pelvis, aorta, pulmón y ventanas profundas |\n| Microconvexo | 2-8 MHz | Espacios intercostales estrechos y pediatría |\n| Sectorial | 1-5 MHz | Corazón y tórax intercostal; Doppler continuo |\n| Intracavitario | Alta frecuencia | Exploración transvaginal y transrectal |\n\nLa manipulación se descompone en cuatro movimientos: **deslizar**, **rotar**, **inclinar o barrer** y **balancear**. El marcador del transductor debe corresponder con el indicador de pantalla; las convenciones radiológica y ecocardiográfica son válidas, pero el aprendizaje exige mantener una orientación estable y declararla antes de medir.\n\nLa huella importa tanto como la frecuencia. Un transductor sectorial penetra entre costillas, pero ofrece menor resolución en el campo superficial; uno lineal define pleura o vasos, aunque su huella amplia dificulta algunas ventanas intercostales. El microconvexo combina una huella pequeña con un campo divergente. La elección debe anticipar también si se necesita Doppler espectral, guía de aguja o esterilización compatible. Ningún dispositivo es superior en todas las ventanas: antes de sustituir un equipo, compruebe penetración, Doppler, variedad de transductores, autonomía, archivo e integración con la historia clínica [10,11,12].\n\n<!-- atlas-slot: cap02.transductor | Elección y manipulación del transductor -->\n\n## Resolución: qué detalle exige la pregunta\n\nLa resolución tiene dimensiones que compiten entre sí:\n\n| Componente | Qué la determina | Ajuste útil |\n|---|---|---|\n| Axial | Frecuencia y longitud del pulso | Aumentar frecuencia si la penetración lo permite |\n| Lateral | Anchura del haz y foco | Situar el foco en la estructura de interés |\n| Temporal | Tasa de cuadros | Reducir profundidad, sector, focos y persistencia |\n| Contraste | Ganancia, TGC y rango dinámico | Ajustar grises sin saturar tejidos ni cavidades |\n\nLa resolución lateral es mejor en la zona focal. La temporal es crítica para corazón, pleura y agujas: ampliar el sector, añadir focos o mantener un cajetín de color grande reduce la tasa de cuadros. Antes de aceptar una imagen borrosa de una estructura móvil, reduzca las tareas simultáneas del equipo [1,3].\n\nExiste además resolución **elevacional**: el haz tiene espesor y recoge ecos por encima y por debajo del plano aparente, lo que puede introducir detritos falsos en una vejiga o un quiste. Ningún ajuste maximiza todas las resoluciones a la vez; la optimización debe responder al detalle que se necesita preservar.\n\n## Modos de exploración\n\nEl **modo B** representa la amplitud de los ecos en un plano bidimensional. El **modo M** registra una sola línea a lo largo del tiempo y documenta movimientos rápidos, como deslizamiento pleural, excursión diafragmática o desplazamiento anular [5].\n\nEl **Doppler pulsado** mide velocidades en un volumen de muestra definido, pero presenta *aliasing*; el **continuo** registra velocidades altas sin localizar su profundidad. El **color** muestra dirección y velocidad media; el **Doppler de potencia** detecta mejor flujo lento, sin indicar dirección y con mayor sensibilidad al movimiento; el **tisular** mide velocidades miocárdicas [4,14].\n\nPara medir velocidad, alinee el haz con el flujo: 0° es ideal, por encima de 60° la estimación pierde fiabilidad y a 90° no existe desplazamiento Doppler. Ajuste cajetín, escala y ganancia a la pregunta: una escala alta oculta flujo lento; una baja produce *aliasing*; la ganancia excesiva hace «sangrar» color fuera del vaso. En Doppler pulsado aumente escala, desplace la línea de base, reduzca profundidad o frecuencia; si la velocidad sigue fuera de rango, use Doppler continuo. Toda cifra exige muestra, ángulo y trazado reproducibles; para ondas venosas ayudan un barrido de 50-66,7 mm/s y ECG simultáneo [13,14].\n\n## Optimización sistemática\n\nUse una secuencia reproducible:\n\n1. Defina la pregunta y coloque al paciente.\n2. Elija transductor y *preset* según el blanco, su profundidad y la ventana disponible.\n3. Ajuste profundidad para incluir la estructura sin campo innecesario.\n4. Regule ganancia y TGC: los líquidos deben permanecer negros y las interfaces, definidas.\n5. Sitúe el foco en el blanco y reduzca sector o profundidad si necesita más resolución temporal.\n6. Active Doppler o mediciones solo cuando respondan la pregunta; etiquete y archive [3,4].\n\nLa potencia aumenta energía emitida; la ganancia solo amplifica señal recibida. El rango dinámico alto ofrece más grises para parénquima y el bajo aumenta contraste en vasos o corazón. La persistencia suaviza ruido, pero borra movimientos rápidos. El zoom de escritura mejora muestreo; el de lectura solo agranda píxeles. El TGC compensa selectivamente la atenuación con la profundidad: corríjalo después de la ganancia general. Un *preset* configura simultáneamente frecuencia, filtros, potencia y rango dinámico; elegir uno incorrecto puede ocultar tanto anatomía como artefactos.\n\nArmónicos, imagen compuesta y reducción de moteado suelen mejorar contornos, pero también suprimen artefactos. En ecografía pulmonar use el *preset* correspondiente o desactive esos filtros: allí las líneas A y B forman parte de la semiología [5,6]. Si la ventana es mala, cambie posición, respiración, presión o acceso antes de aumentar indiscriminadamente ganancia y potencia.\n\n<!-- atlas-slot: cap02.optimizacion | Optimización sistemática de la imagen -->\n\n## Suficiencia: la decisión previa a interpretar\n\nAntes de interpretar se resuelve una pregunta técnica: **¿la adquisición basta para responder?** Es interpretable cuando cubre el conjunto mínimo previsto y ofrece calidad suficiente para aplicar el criterio. Si faltan territorios decisivos, la anatomía no se identifica o un artefacto impide leerla, el examen es **no diagnóstico**. Esta categoría describe la adquisición, no la enfermedad, y no equivale a un resultado negativo [7,8,9].\n\nLa suficiencia es específica de la pregunta. Una ventana subcostal puede bastar para descartar un derrame pericárdico grande y ser insuficiente para valorar función o Doppler; un barrido pulmonar anterior puede responder por congestión difusa y no por consolidación posterior. Declarar qué preguntas quedan respondidas y cuáles no es parte del informe, no un adorno.\n\nUn consenso de expertos ha definido criterios mínimos de imagen para las aplicaciones diagnósticas comunes [15]; cada programa comprueba su factibilidad local. Mientras tanto, la regla operativa es sencilla: identifique el blanco, los bordes que la pregunta necesita y la fase respiratoria o cardíaca que la afirmación exige. Lo que no se ve, no se informa.\n\n## Seguridad de la exploración\n\nEl ultrasonido no usa radiación ionizante, pero deposita energía. El índice térmico estima calentamiento y el mecánico, efectos no térmicos. Aplique **ALARA**: mínima potencia y tiempo compatibles con una respuesta útil, especialmente con Doppler, en gestación, pediatría y tejidos sensibles [1,3,4]. ALARA comienza antes de apoyar el transductor: una indicación focal evita exposiciones y hallazgos incidentales innecesarios. La exploración ocular exige equipo y *preset* autorizados, protección corneal y límites de salida MI ≤0,23 y TI ≤1,0, además de la normativa y las instrucciones del fabricante [16,17].\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Ante disnea aguda, un barrido pulmonar con *preset* pulmonar, profundidad ajustada a la línea pleural y ganancia moderada muestra líneas B difusas bilaterales bien definidas. La adquisición cubre la pregunta y la conclusión se sostiene.\n\n**Discordante.** La misma pregunta explorada con *preset* abdominal, armónicos activados y profundidad excesiva muestra un campo gris homogéneo «sin líneas B». La ausencia es un producto del filtro, no del pulmón: el examen correcto era repetir la adquisición, no informar normalidad.\n\n## Autoevaluación\n\n1. En su última imagen guardada, ¿los líquidos eran negros, las interfaces definidas y el foco estaba a la profundidad del blanco? ¿Qué ajuste faltó?\n2. Enuncie la pregunta de su próximo examen y el conjunto mínimo de vistas que la responde. ¿Qué parte de ese conjunto suele omitir?\n3. ¿Cuál fue su último examen no diagnóstico documentado como tal? Si no recuerda ninguno, ¿está declarando la insuficiencia técnica o la está ocultando?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Selecciona transductor, *preset* y ajustes según blanco y ventana, y ejecuta la secuencia de optimización sin omitir pasos.\n- Clasifica la adquisición como interpretable o no diagnóstica según la pregunta, antes de emitir un resultado clínico.\n- Aplica ALARA y los límites específicos de las exploraciones sensibles.\n\n## Referencias\n\n1. Bakhru RN, Schweickert WD. [Intensive Care Ultrasound: I. Physics, Equipment, and Image Quality](https://doi.org/10.1513/annalsats.201306-191ot). *Annals of the American Thoracic Society*. 2013;10(5):540-548. doi:10.1513/annalsats.201306-191ot.\n2. Mattu A. [Clinical Ultrasound in the Emergency Department](https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.06.001). *Emergency Medicine Clinics of North America*. 2024;42(4):xiii-xiv. doi:10.1016/j.emc.2024.06.001.\n3. Zander D, Hüske S, Hoffmann B, Cui XW, Dong Y, Lim A, et al. [Ultrasound Image Optimization (“Knobology”): B-Mode](https://doi.org/10.1055/a-1223-1134). *Ultrasound International Open*. 2020;06(1):E14-E24. doi:10.1055/a-1223-1134.\n4. Arribas Díaz AB, Vela Orús P. [Optimización de la exploración ecodoppler mediante la manipulación de los controles del equipo (“Knobología”- Parte 1)](https://doi.org/10.20960/angiologia.00426). *Angiología*. 2023. doi:10.20960/angiologia.00426.\n5. Buda N, Mendrala K, Skoczyński S, Pasquier M, Mazur P, Garcia E, et al. [Basics of Point-of-Care Lung Ultrasonography](https://doi.org/10.1056/nejmvcm2108203). *New England Journal of Medicine*. 2023;389(21). doi:10.1056/nejmvcm2108203.\n6. Stassen J, Bax JJ. [How to do lung ultrasound](https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab241). *European Heart Journal - Cardiovascular Imaging*. 2022;23(4):447-449. doi:10.1093/ehjci/jeab241.\n7. Kruisselbrink R, Chan V, Cibinel GA, Abrahamson S, Goffi A. [I-AIM (Indication, Acquisition, Interpretation, Medical Decision-making) Framework for Point of Care Lung Ultrasound](https://doi.org/10.1097/aln.0000000000001779). *Anesthesiology*. 2017;127(3):568-582. doi:10.1097/aln.0000000000001779.\n8. Shokoohi H, Duggan NM, Adhikari S, Selame LA, Amini R, Blaivas M. [Point‐of‐care ultrasound stewardship](https://doi.org/10.1002/emp2.12279). *JACEP Open*. 2020;1(6):1326-1331. doi:10.1002/emp2.12279.\n9. Díaz-Gómez JL, Sharif S, Ablordeppey E, Lanspa MJ, Basmaji J, Carver T, et al. [Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024](https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000006529). *Critical Care Medicine*. 2025;53(2):e441-e446. doi:10.1097/ccm.0000000000006529.\n10. Choi W, Cho YS, Ha YR, Oh JH, Lee H, Kang BS, et al. [Role of point-of-care ultrasound in critical care and emergency medicine: update and future perspective](https://doi.org/10.15441/ceem.23.101). *Clinical and Experimental Emergency Medicine*. 2023;10(4):363-381. doi:10.15441/ceem.23.101.\n11. Perez-Sanchez A, Johnson G, Pucks N, Soni RN, Lund TJS, Andrade AJ, et al. [Comparison of 6 handheld ultrasound devices by point-of-care ultrasound experts: a cross-sectional study](https://doi.org/10.1186/s13089-024-00392-3). *The Ultrasound Journal*. 2024;16(1):45. doi:10.1186/s13089-024-00392-3.\n12. Ma IWY, Wagner M. [Principles and Practice of Internal Medicine Point-of-Care Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.010). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):1-9. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.010.\n13. Assavapokee T, Rola P, Assavapokee N, Koratala A. 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[Prudent Clinical Use and Safety of Diagnostic Ultrasound](https://www.aium.org/resources/official-statements/view/prudent-clinical-use-and-safety-of-diagnostic-ultrasound). *Official statement*. 2024.\n17. American Institute of Ultrasound in Medicine. [Safety in Diagnostic Ultrasound Educational Activities Using Nonpregnant Participants](https://www.aium.org/resources/official-statements/view/safety-in-diagnostic-ultrasound-educational-activities-using-nonpregnant-participants). *Official statement*. 2020.\n\n<!-- atlas-slot: cap02.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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      "label": "Elección y manipulación del transductor"
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      "label": "Apéndice multimedia"
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  "editingNotes": [
    "Edite frontmatterYaml y body como texto; conserve el resto de campos sin cambios.",
    "Los comentarios <!-- atlas-slot: ... --> son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.",
    "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.",
    "El H1 debe mantener el formato «# Capítulo N. Título» y la clave del frontmatter no debe cambiar.",
    "Aplique el archivo con: npm run chapter:import -- <archivo.json>; después ejecute las validaciones del repositorio."
  ]
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