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  "schema": "pocus-chapter/v1",
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  "shortTitle": "Shock e hipotensión",
  "number": 7,
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap07\nnumber: 7\npart: 2\nshortTitle: Shock e hipotensión\nsummary: Identificar el mecanismo dominante del shock y qué intervención tolera ahora, integrando corazón, pulmón, sistema venoso, abdomen y vasos por hipótesis.\nlevel: Integración avanzada\nquestion: ¿Qué mecanismo domina y qué intervención es tolerable ahora?\nevidence: Mejora la identificación del mecanismo y algunas decisiones inmediatas; el beneficio sobre supervivencia sigue siendo incierto.\nsafeExit: Si la imagen no define el mecanismo, trate la amenaza más letal compatible con el cuadro, reevalúe tras cada intervención y escale a monitorización o ecocardiografía integral.\nsocialCases:\n  - url: https://x.com/TaotePOCUS/status/1059991821357670403\n    author: '@srrezaie'\n    note: Insuficiencia cardíaca grave y shock cardiogénico comentados en abierto a partir de la exploración.\n  - url: https://x.com/TaotePOCUS/status/1100098541085691905\n    author: '@EM_RESUS'\n    note: Ecocardiografía a pie de cama en una paciente joven críticamente enferma.\nlearningLinks:\n  - title: Biblioteca de imágenes por patología\n    url: https://www.thepocusatlas.com\n    site: thepocusatlas.com\n    note: Archivo colaborativo de imágenes y cine-loops organizados por hallazgo y por sistema.\n  - title: Guías de adquisición paso a paso\n    url: https://www.pocus101.com\n    site: pocus101.com\n    note: Recorridos de técnica por ventana, con posiciones de sonda y errores frecuentes.\n  - title: Evaluación de congestión venosa\n    url: https://nephropocus.com\n    site: nephropocus.com\n    note: Material dedicado a VExUS y a la lectura del sistema venoso en el paciente crítico.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Shock\n    - Hipotensión\n    - Disnea con inestabilidad\n  findings:\n    - Bajo gasto\n    - Taponamiento\n    - Sobrecarga aguda del ventrículo derecho\n  procedures:\n    - RUSH\n    - SHoC\n  transducers:\n    - Sectorial\n    - Convexo\n    - Lineal\n  errors:\n    - Etiqueta única en shock mixto\n    - VCI como volemia\n    - Protocolo como ritual",
  "body": "\n# Capítulo 7. Shock e hipotensión: mecanismo antes que etiqueta\n\n*Presión 78/40 tras dos litros de cristaloides. La enfermera pregunta si cuelga el tercero. El monitor no dice si el problema es tanque, bomba, tono u obstrucción, y cada respuesta equivocada tiene su propio daño. Hay noventa segundos de ventana antes de la siguiente decisión.*\n\nEste capítulo organiza los primeros minutos del shock con circulación presente: cómo priorizar hipótesis, describir el mecanismo dominante y decidir qué intervención tolera el paciente ahora. El paro y el peri-paro se tratan en el capítulo 8; las técnicas de cada módulo —función ventricular, VCI, congestión, aorta, trombosis— en la parte III.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la integración cardíaca, pulmonar, venosa, abdominal y vascular debe priorizar hipótesis, no completar un ritual.\n- **Clínico:** flujo, congestión, tono vascular y obstrucción son ejes complementarios; el shock mixto es frecuente.\n- **Seguridad:** la respuesta a una intervención seriada suele ser más informativa que una medición aislada.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el shock es un fracaso de perfusión, no un valor de presión; la primera bifurcación útil es si el flujo parece bajo o conservado.\n- **Línea roja:** no administrar fluidos por una VCI pequeña ni evitarlos solo por una VCI dilatada.\n- **Conducta:** describir componentes y peso relativo del mecanismo, intervenir sobre el dominante y reevaluar con una pregunta definida tras cada cambio.\n- **Clip principal:** algoritmo modular de shock con clips de VI, VD, pericardio, pulmón, VCI y aorta.\n\n## Antes de escanear\n\nLa probabilidad pretest procede del contexto: trauma, fiebre, dolor torácico, cirugía reciente, hemorragia visible, ventilación mecánica. Cada escenario reordena las hipótesis y el costo del error: expandir a un corazón que no tolera volumen congestiona; vasoconstreñir a un tanque vacío perfunde sin contenido; no drenar un taponamiento mata en minutos. La exploración se planifica para separar las amenazas que este paciente concreto puede tener, no para completar una sigla.\n\n## Flujo primero, etiología después\n\nEl shock es un fracaso de perfusión, no un valor aislado de presión arterial. La primera bifurcación útil es estimar si el flujo parece bajo o conservado mediante función ventricular, tamaño de cavidades y VTI del tracto de salida, integrados con perfusión, presiones y contexto [1,4-6].\n\nUn VTI menor de 15 cm sugiere volumen sistólico bajo en varios escenarios; un valor mayor deja abiertas la vasoplejía y la distribución ineficaz. La técnica y sus fuentes de error se desarrollan en el capítulo 15; aquí interesa una tendencia reproducible. Un ventrículo pequeño o hipercontráctil puede acompañar hipovolemia, vasoplejía, taponamiento u obstrucción dinámica y no demuestra flujo suficiente [4-6].\n\nDespués, describa el mecanismo predominante:\n\n| Fenotipo | Corazón y flujo | Pulmón y sistema venoso | Pregunta inmediata |\n|---|---|---|---|\n| Hipovolémico | Cavidades pequeñas, VTI bajo | Pulmón seco; congestión ausente | ¿Hay pérdida y responde a elevación pasiva o pequeño desafío? |\n| Distributivo | Ventrículo hiperdinámico o disfunción séptica | Variable; puede coexistir congestión | ¿Predomina vasoplejía, fallo miocárdico u obstrucción dinámica? |\n| Cardiogénico | Disfunción izquierda, derecha o biventricular | Líneas B y congestión frecuentes | ¿Qué componente limita el flujo y qué intervención tolera? |\n| Obstructivo | Taponamiento, VD agudo o cavidades vacías | Neumotórax, TVP o congestión según causa | ¿Existe una causa reversible que requiere acción inmediata? |\n\nEl shock mixto es frecuente. Vasoplejía y disfunción miocárdica pueden coexistir; la ventilación positiva modifica retorno venoso y carga derecha. Describa los componentes y su peso relativo, en vez de forzar una etiqueta única [2,5,13].\n\n## Protocolos al servicio de la hipótesis\n\nRUSH organiza **bomba, tanque y tuberías**. SHoC prioriza corazón, pulmón y VCI, y añade abdomen, aorta o venas cuando la hipótesis lo exige [7,9]. Las siglas protegen contra omisiones, pero no reemplazan el razonamiento: un patrón concordante desplaza más la probabilidad que un examen negativo o incompleto.\n\nEl orden debe adaptarse al escenario. En trauma con hipotensión, pulmón, pericardio y FAST pueden preceder a una medición de VTI. En un paciente séptico ya reanimado, función ventricular y congestión pesan más que repetir una cava. El protocolo es una lista de cobertura; la prioridad procede de la amenaza [8].\n\n| Dominio | Hallazgos que orientan | Error que debe evitarse |\n|---|---|---|\n| Bomba | Función global, VD, pericardio, VTI del TSVI | Confundir función visual con gasto efectivo |\n| Pulmón | Líneas B, consolidación, derrame, neumotórax | Atribuir etiología a un artefacto |\n| Tanque venoso | VCI y Doppler venoso | Usarlos como medida de volemia |\n| Tuberías | Aorta y compresión venosa | Omitir territorios o tratar un hallazgo incidental |\n\nLa respuesta a fluidos estima si el volumen sistólico puede aumentar; la tolerancia, si pulmón y sistema venoso admiten la carga. Seleccione una prueba dinámica válida según ritmo y ventilación, y contraste su resultado con líneas B, congestión venosa y perfusión antes de repetir volumen [1,3,13]. Los capítulos 15 y 19 desarrollan ambas preguntas.\n\n<!-- atlas-slot: cap07.shock | Shock con circulación -->\n\n## Escenarios que cambian el peso de las señales\n\nEn sepsis, los fenotipos cambian con el tiempo y con el tratamiento. Puede haber ventrículo hiperdinámico, disfunción izquierda o derecha, alteración diastólica y obstrucción dinámica [13,14]. La imagen orienta qué mecanismo comprobar; no prescribe de manera autónoma fluidos, vasopresores, inotrópicos o betabloqueo. Reevalúe después de cada intervención relevante.\n\nLa obstrucción dinámica del tracto de salida puede aparecer con cavidad pequeña, contractilidad intensa y catecolaminas. El Doppler muestra una envolvente tardía en forma de daga. Antes de añadir inotropía, revise carga, vasodilatación y dosis de vasoactivos; la confirmación y el tratamiento requieren experiencia.\n\nEn shock cardiogénico, separe fenotipos izquierdo, derecho y biventricular. Combine función, VTI, pulmón y congestión venosa. La ecografía se correlaciona de forma moderada con la hemodinamia invasiva y puede guiar la tendencia; las decisiones que exigen cuantificación avanzada requieren esa medición [16,17]. El fallo derecho exige mirar tamaño, septo, contractilidad, presión pulmonar y carga ventilatoria; un VD dilatado crónico puede tolerar una relación VD/VI alta sin shock obstructivo agudo.\n\nLa búsqueda de foco en shock séptico puede encontrar consolidación, obstrucción urinaria, patología biliar o infección de tejidos blandos. Debe ser dirigida. Un examen cardíaco focal negativo deja abiertas la endocarditis y otras lesiones estructurales [10-12,15].\n\n## Embolia pulmonar inestable\n\nPOCUS detecta consecuencias de la embolia pulmonar, no el trombo central. La dilatación derecha es relativamente frecuente pero inespecífica; el aplanamiento septal, McConnell, el signo 60/60 y el trombo en tránsito aumentan más la sospecha, aunque son menos frecuentes y dependen de definiciones variables. Una vista normal conserva incertidumbre diagnóstica [18,19]. El capítulo 17 desarrolla los signos y su distinción de la enfermedad crónica.\n\nLa angiotomografía sigue siendo la referencia. Si el traslado es inseguro, una combinación concordante de corazón, pulmón y compresión venosa puede llevar la probabilidad a un umbral de acción [20-22]. La evidencia multiorgánica disponible es prometedora, pero heterogénea y todavía no define una combinación universal [22].\n\nAntes de reperfundir sin confirmación, busque alternativas que aumentan el daño: taponamiento, disección aórtica, hemorragia y neumotórax. Integre riesgo hemorrágico, probabilidad pretest y protocolo local. Si el paciente se estabiliza, la imagen definitiva recupera prioridad [20,22].\n\n<!-- atlas-slot: cap07.embolia-pulmonar | Embolia pulmonar inestable -->\n\n## Conducta proporcional y reevaluación\n\nLa reevaluación responde una pregunta definida: después de un vasoactivo, observe flujo y perfusión; después de volumen, añada tolerancia pulmonar y venosa. Registre condiciones basales, anticipe el cambio favorable y repita solo los dominios pertinentes. Modificar a la vez volumen, vasoactivo y ventilación impide atribuir el efecto [1,2,5,16].\n\nUna respuesta inmediata tampoco prueba el diagnóstico inicial. La presión puede subir sin mejorar flujo y el VTI aumentar mientras aparece congestión. Lactato y diuresis evolucionan en otra escala temporal; la medición precoz comprueba el efecto directo y la evolución posterior, si la dirección fue útil [13,16,17].\n\n## Operador y factores humanos\n\nEl shock comprime el tiempo y amplifica el anclaje: la primera etiqueta tiende a sobrevivir a la evidencia. Anuncie hipótesis en lenguaje de mecanismo («flujo bajo con congestión», no «cardiogénico seguro»), pida en voz alta el dato que refutaría la hipótesis dominante y delegue la adquisición si su cartera de competencia no cubre la señal decisiva. La exploración no debe competir con la reanimación por las manos ni por la atención del líder.\n\n## Documentación modelo\n\n«Hipotensión sin respuesta a volumen; FoCUS y pulmón interpretables, VCI limitada por gas. Ventrículo izquierdo hiperdinámico, cavidades pequeñas, VTI 13 cm; pulmón seco bilateral; sin derrame pericárdico. Patrón compatible con hipovolemia o vasoplejía con flujo bajo; se administra volumen con reevaluación de VTI y pulmón en 30 minutos.» Observación, inferencia y plan quedan separados y auditables.\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Séptico hipotenso: ventrículo hiperdinámico, VTI 12 cm, pulmón seco, cava pequeña con colapso. La elevación pasiva de piernas aumenta el VTI un 15 %: volumen con tolerancia vigilada, y la perfusión mejora.\n\n**Discordante.** Misma presión, mismo ventrículo hiperdinámico; pero líneas B difusas y Doppler venoso alterado. El «respondedor» probablemente aumentaría el flujo, y también la congestión: la intervención elegida es vasopresor y reevaluación, no el tercer litro. La VCI, en ambos casos, no decidió nada por sí sola.\n\n## Autoevaluación\n\n1. En su último shock indiferenciado, ¿qué hipótesis ordenó la primera ventana? Si empezó «por protocolo», ¿qué amenaza quedó para el final?\n2. ¿Qué combinación de señales le autorizaría a repetir volumen, y cuál se lo prohibiría, en un mismo paciente?\n3. ¿Cómo distingue en la práctica «respuesta a fluidos» de «tolerancia a fluidos», y qué mide cada una?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Prioriza ventanas por hipótesis y describe el mecanismo en componentes con peso relativo.\n- Integra flujo, congestión, tono y obstrucción sin reducirlos a una etiqueta única.\n- Diseña la reevaluación tras cada intervención con pregunta, dominios y condiciones definidos.\n\n## Referencias\n\n1. Fernandes RM, Souza AC, Leite BdF, Kawaoka JR. [Echocardiographic Evaluation of a Patient in Circulatory Shock: A Contemporary Approach](https://doi.org/10.36660/abcimg.20230013i). *ABC Imagem Cardiovascular*. 2023;36(1):e20230013. doi:10.36660/abcimg.20230013i.\n2. Nguyen C, Parfianowicz D, Bennett C. 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