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  "schema": "pocus-chapter/v1",
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  "shortTitle": "Disnea e hipoxemia aguda",
  "number": 9,
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap09\nnumber: 9\npart: 2\nshortTitle: Disnea e hipoxemia aguda\nsummary: Separar lo alveolar-intersticial, pleural, cardíaco, vascular y ventilatorio leyendo distribución, pleura y contexto como un conjunto.\nlevel: Esencial a integración\nquestion: ¿El problema dominante es alveolar-intersticial, pleural, cardíaco, vascular o ventilatorio?\nevidence: Buen rendimiento diagnóstico en aplicaciones seleccionadas; recomendaciones condicionales y heterogeneidad de protocolos y umbrales.\nsafeExit: Una exploración negativa no excluye todas las causas de hipoxemia; si el patrón no explica el cuadro o el barrido fue incompleto, declare la limitación y amplíe el estudio.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Disnea\n    - Insuficiencia respiratoria\n    - Hipoxemia\n  findings:\n    - Líneas A\n    - Líneas B\n    - Consolidación\n    - Broncograma aéreo\n    - Derrame pleural\n  procedures:\n    - Barrido pulmonar\n    - Protocolo BLUE\n  transducers:\n    - Convexo\n    - Lineal\n    - Sectorial\n  errors:\n    - Etiqueta etiológica por líneas B\n    - Lesión pulmonar central\n    - Barrido incompleto",
  "body": "\n# Capítulo 9. Disnea e hipoxemia aguda\n\n*Saturación 84 % con oxígeno, taquipnea y crepitaciones dudosas. La radiografía tardará una hora. Las hipótesis abiertas —edema, neumonía, embolia, derrame, EPOC descompensado— exigen tratamientos que se contradicen entre sí. Diez minutos de ultrasonido pueden reordenarlas, si el operador lee patrones y no etiquetas.*\n\nEste capítulo organiza la disnea y la hipoxemia agudas: qué patrón domina, dónde se distribuye y con qué señales concuerda. La semiología pulmonar completa —adquisición, signos, escala de aireación, confusores— se desarrolla en el capítulo 20; la función cardíaca, en los capítulos 15 a 18.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la distribución de líneas B importa tanto como su número; el barrido debe cubrir ambos hemitórax y declarar los territorios omitidos.\n- **Clínico:** consolidación, derrame, deslizamiento y función cardíaca se leen como un conjunto contextual, no como hallazgos sueltos.\n- **Seguridad:** POCUS puede acelerar la priorización, pero una exploración negativa no excluye todas las causas de hipoxemia.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el patrón pulmonar bifurca el diferencial en minutos: líneas A difusas orientan a vía aérea, embolia o causa extratorácica; líneas B bilaterales abren edema y SDRA; una consolidación obliga a distinguir neumonía, atelectasia, contusión e infarto.\n- **Línea roja:** no diagnosticar edema cardiogénico solo por líneas B.\n- **Conducta:** clasificar el patrón antes de atribuir causa, completar con FoCUS y compresión venosa según la hipótesis, y ampliar el estudio si el patrón no explica el cuadro.\n- **Clip principal:** mapa pulmonar dinámico con comparación edema-neumonía-SDRA-contusión.\n\n## Antes de escanear\n\nLa probabilidad pretest ordena el examen: edad, cardiopatía conocida, fiebre, inmovilización, cirugía reciente, EPOC, exposición. El costo de error también: diurético a un séptico hipovolémico, volumen a un edema, alta a una embolia. En disnea aguda, la pregunta inicial no es «¿qué muestra el pulmón?» sino «¿qué causa, de confirmarse, cambiaría el tratamiento en la próxima hora?».\n\n## Clasificar el patrón antes que la causa\n\nEn disnea aguda, clasifique el patrón antes de atribuir una causa [2,3]. Las líneas A difusas orientan hacia enfermedad de vía aérea, embolia o causa extratorácica. Las líneas B bilaterales abren edema y SDRA; una consolidación obliga a distinguir neumonía, atelectasia, contusión e infarto. FoCUS completa la evaluación [9,14].\n\nLa etiología no está en el artefacto sino en su distribución y compañía:\n\n| Contexto probable | Distribución | Pleura y hallazgos acompañantes |\n|---|---|---|\n| Edema hidrostático | Bilateral, homogéneo y gravitacional | Pleura lisa; derrames y FoCUS concordante |\n| SDRA | Bilateral, heterogéneo, con áreas respetadas | Pleura irregular; consolidaciones subpleurales |\n| Neumonía | Focal o multifocal asimétrica | Pleura irregular; consolidación y broncograma |\n| Enfermedad intersticial | Difusa, con predominio basal posterior | Pleura engrosada; signos de cronicidad |\n| Contusión o infarto | Focal en el territorio lesionado | Consolidación periférica; contexto traumático o vascular |\n\nNo convierta el umbral de tres líneas en una etiqueta etiológica: el patrón exige interpretación con pleura, simetría, corazón y clínica.\n\n## El protocolo BLUE como bifurcación\n\nBLUE examina tres puntos por hemitórax y orienta la insuficiencia respiratoria. Su exactitud original no convierte cada perfil en diagnóstico ni valida su uso en toda población [1,4].\n\n| Perfil | Hallazgos dominantes | Hipótesis que prioriza |\n|---|---|---|\n| A | Líneas A bilaterales y deslizamiento conservado | Vía aérea, embolia o causa extratorácica |\n| A con TVP | Perfil A y trombosis proximal | Embolia pulmonar |\n| B | Líneas B difusas, bilaterales y pleura lisa | Edema hidrostático |\n| A/B, B' o C | Asimetría, pleura alterada o consolidación | Neumonía o lesión focal |\n| A' | Sin deslizamiento ni pulso, con líneas A | Neumotórax; buscar punto pulmonar |\n| PLAPS positivo | Consolidación o derrame posterior | Neumonía, atelectasia o derrame |\n\nCon pulmón «seco» y presiones de llenado normales, el diferencial se abre en tres direcciones: embolia (buscar sobrecarga derecha y trombosis venosa, capítulos 17 y 23), patología de vía aérea o extratorácica, y cortocircuito. Encontrar una causa no excluye las demás: los mecanismos coexisten con frecuencia en el paciente crítico.\n\n<!-- atlas-slot: cap09.aplicaciones | Aplicaciones clínicas pulmonares -->\n\n## Neumonía y congestión: lo que la evidencia sostiene\n\nLos metaanálisis muestran buen rendimiento para neumonía, neumotórax, edema, consolidación y derrame frente a referencias de imagen [1]. Las estimaciones agrupadas no se trasladan como una exactitud única: mezclan poblaciones, barridos y experiencia, y la tomografía detecta lesiones centrales invisibles al ultrasonido [1,5,9].\n\n**Evidencia calibrada.** Estas estimaciones responden dos preguntas delimitadas; no describen una exactitud global de la ecografía pulmonar.\n\n| Aplicación y estimación (IC 95 %) | Población; operador y entrenamiento | Referencia estándar; condiciones de validez | Fuente y fecha |\n|---|---|---|---|\n| **Neumonía adquirida en la comunidad:** sensibilidad 95 % (93-97 %); especificidad 90 % (86-94 %) | 5 estudios en adultos con sospecha de neumonía. **Operador:** clínicos; formación no informada de manera uniforme | Alta hospitalaria o TC; sólo 138 participantes tuvieron comparación con TC. **Validez:** requiere lesión periférica y barrido suficiente; un resultado negativo no excluye un foco central | Ye et al.; búsqueda hasta 2014, publicación 2015 [16] |\n| **Edema pulmonar cardiogénico en disnea:** sensibilidad 92 % (81-97 %); especificidad 92 % (87-96 %) | 8 estudios, 2.787 adultos con síntomas de insuficiencia cardíaca aguda. **Operador:** protocolos y entrenamiento heterogéneos | Diagnóstico clínico final de los estudios. **Validez:** los barridos y cortes de líneas B variaron; el patrón exige interpretación con los datos clínicos | Chiu et al.; búsqueda hasta febrero de 2021, publicación 2022; IC reproducidos en la síntesis de 2025 [1,17] |\n\nEn neumonía, el broncograma dinámico y las líneas B focales aumentan la probabilidad, pero no bastan para definir microorganismo ni descartar una lesión central [5,6]. Si la sospecha persiste con ecografía negativa, solicite otra imagen. En insuficiencia cardíaca, las líneas B difusas y su reducción siguen la congestión pulmonar; los umbrales publicados dependen del barrido, y un total aislado no es un umbral terapéutico [7,13]. Un metaanálisis de cinco ensayos y 694 pacientes ambulatorios encontró menos consultas urgentes con manejo guiado por líneas B, sin demostrar menor mortalidad u hospitalización [11,15]. Integre pulmón, corazón, riñón y congestión venosa.\n\nLa ecografía puede acortar el tiempo diagnóstico y cambiar conductas, aunque no ha demostrado una reducción consistente de mortalidad [10,12]. Las guías de cuidados críticos formulan recomendaciones condicionales para disnea o insuficiencia respiratoria aguda [8].\n\n## SDRA, ventilación y destete\n\nEl SDRA suele combinar líneas B heterogéneas, áreas respetadas, consolidaciones y pleura irregular. La ecografía permite seguir reaereación, pero no detecta sobredistensión ni fija PEEP de manera autónoma [1,8]. Integre los cambios con intercambio gaseoso, presión de meseta, presión de distensión y hemodinamia.\n\nUn pulmón focal, con consolidación dorsal y aireación anterior, puede responder distinto al reclutamiento que un patrón difuso. Esta clasificación orienta una discusión fisiológica, no selecciona PEEP o prono por sí sola; la pérdida de líneas B durante el aumento de presión también puede representar sobredistensión. Durante el destete, la aparición de líneas B aporta contexto sobre pérdida de aireación o intolerancia cardiovascular, pero no decide la extubación; el diafragma se desarrolla en el capítulo 21.\n\n## Razonamiento contextual\n\nEl seguimiento de neumonía puede apoyarse en el área consolidada, el broncograma y el derrame; la mejoría anatómica puede retrasarse respecto de la clínica, y una reducción aparente puede depender de la posición. En inmunosupresión, enfermedad intersticial o neoplasia, la superposición de patrones exige un umbral bajo para ampliar el estudio [5,18].\n\nEn el paciente ventilado, PEEP, decúbito y balance hídrico modifican número y distribución de líneas B; una comparación seriada exige posición, protocolo y ajustes idénticos. La hipoxemia sin patrón pulmonar explicativo obliga a pensar en embolia, cortocircuito y causas extrapulmonares antes que a repetir el barrido.\n\n## Conducta proporcional\n\nEl patrón concordante con la clínica autoriza iniciar tratamiento dirigido mientras llega la confirmación que el caso exija. El patrón discordante o mixto no fuerza una etiqueta: la conducta razonable puede ser tratar la amenaza dominante, repetir tras una intervención o escalar a tomografía. Un barrido incompleto o una lesión central probable se declaran como limitación; la salida correcta es otra imagen, no una conclusión forzada.\n\n## Operador y factores humanos\n\nLa trampa dominante en disnea es la satisfacción de búsqueda: detenerse en las primeras líneas B sin explorar la asimetría, el derrame posterior ni el corazón. La defensa es completar cada nivel en ambos hemitórax antes de concluir y preguntarse, ante todo patrón, qué diagnóstico alternativo produciría la misma imagen. La competencia pulmonar no acredita la lectura cardíaca: si la hipótesis exige FoCUS y no está en su cartera, pida apoyo.\n\n## Documentación modelo\n\n«Disnea aguda hipoxémica; barrido de seis zonas por hemitórax, posición semisentada, ventana posterior izquierda limitada. Líneas B bilaterales homogéneas con pleura lisa; derrame bilateral pequeño; FoCUS con función izquierda visualmente reducida. Patrón compatible con congestión; se inicia tratamiento y se programa reevaluación pulmonar tras diuresis. Territorio posterior izquierdo no evaluado con calidad suficiente.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Disnea con ortopnea: líneas B difusas gravitacionales, pleura lisa, derrames bilaterales, ventrículo izquierdo dilatado e hipocontráctil. Todo apunta a congestión; el diurético empieza antes que la radiografía.\n\n**Discordante.** Disnea febril: líneas B bilaterales, pero asimétricas y parcheadas, con pleura irregular y consolidación subpleural derecha. El «edema» que sugería el conteo de líneas se convierte, con la distribución y la pleura, en neumonía multifocal probable. El tratamiento cambia de dirección por la lectura del conjunto, no por el número de artefactos.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué tres características, además del número de líneas B, separan edema hidrostático de SDRA y de neumonía?\n2. Ante un perfil A con hipoxemia grave, ¿cuáles son sus tres siguientes movimientos y en qué orden?\n3. ¿En qué situaciones informaría un resultado indeterminado en vez de elegir la etiqueta más parecida?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Ejecuta un barrido bilateral completo, clasifica el patrón dominante y su distribución, y declara los territorios omitidos.\n- Integra pulmón, corazón y venas según la hipótesis, sin convertir un artefacto en etiología.\n- Reconoce cuándo el patrón no explica la hipoxemia y activa la ampliación diagnóstica.\n\n## Referencias\n\n1. Nazarian E, Sinnige JS, Bos LDJ, Smit MR. [Advances in bedside imaging: lung ultrasound](https://doi.org/10.1186/s40635-025-00838-5). *Intensive Care Medicine Experimental*. 2025;13(1):126. doi:10.1186/s40635-025-00838-5.\n2. Berry L, Rehnberg L, Groves P, Knight M, Stewart M, Dushianthan A. [Lung Ultrasound in Critical Care: A Narrative Review](https://doi.org/10.3390/diagnostics15060755). *Diagnostics*. 2025;15(6):755. doi:10.3390/diagnostics15060755.\n3. Buda N, Mendrala K, Skoczyński S, Pasquier M, Mazur P, Garcia E, et al. [Basics of Point-of-Care Lung Ultrasonography](https://doi.org/10.1056/nejmvcm2108203). *New England Journal of Medicine*. 2023;389(21). doi:10.1056/nejmvcm2108203.\n4. Gallardo A, Dévoli AP, Saavedra S, Sepúlveda Barisich P, Gómez-González A, Jones Baro R, et al. [Ultrasonografía en cuidados críticos](https://doi.org/10.25237/revchilanestv5210111052). *Revista Chilena de Anestesia*. 2023;52(1):95-105. doi:10.25237/revchilanestv5210111052.\n5. Kok B, Tuinman PR, Haaksma ME. [Lung ultrasound in pneumonia: a guide for effective implementation](https://doi.org/10.1007/s11739-024-03807-0). *Internal and Emergency Medicine*. 2025;20(2):357-367. doi:10.1007/s11739-024-03807-0.\n6. Kumar A, Le MPT. 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[Ultrasound for the Pulmonary Consultant](https://doi.org/10.4137/ccrpm.s33382). *Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine*. 2016;10:CCRPM.S33382. doi:10.4137/ccrpm.s33382.\n\n<!-- atlas-slot: cap09.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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    "Los comentarios <!-- atlas-slot: ... --> son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.",
    "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.",
    "El H1 debe mantener el formato «# Capítulo N. Título» y la clave del frontmatter no debe cambiar.",
    "Aplique el archivo con: npm run chapter:import -- <archivo.json>; después ejecute las validaciones del repositorio."
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