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  "shortTitle": "Dolor torácico, síncope y colapso",
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap10\nnumber: 10\npart: 2\nshortTitle: Dolor torácico, síncope y colapso\nsummary: Detectar hallazgos de alto impacto —derrame, disfunción grave, VD agudo, aorta, neumotórax— sin usar un examen focal normal para cerrar vías diagnósticas.\nlevel: Integración supervisada\nquestion: ¿Existe una amenaza estructural o hemodinámica que exige cambiar la ruta inmediata?\nevidence: Consensos de FoCUS y estudios diagnósticos; la capacidad de excluir enfermedad coronaria o aórtica es insuficiente por diseño.\nsafeExit: La ausencia de un hallazgo focal no reemplaza ECG, biomarcadores, TC o evaluación reglada; la vía diagnóstica del síndrome continúa.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Dolor torácico\n    - Síncope\n    - Colapso\n  findings:\n    - Derrame pericárdico\n    - VD dilatado\n    - Aorta dilatada\n    - Lesión valvular mayor\n  procedures:\n    - FoCUS\n  transducers:\n    - Sectorial\n    - Convexo\n    - Lineal\n  errors:\n    - FoCUS normal como exclusión\n    - Taponamiento falsamente negativo\n    - Reverberación como colgajo\nscopeLayers:\n  core: Detección de amenazas mayores evidentes en vistas suficientes; reconocimiento de lesión valvular grosera.\n  extension: Doppler dirigido y mediciones específicas según pregunta.\n  competenceNote: La inclusión editorial de una técnica no acredita práctica autónoma; la extensión requiere formación, supervisión y control de calidad específicos.",
  "body": "\n# Capítulo 10. Dolor torácico, síncope y colapso\n\n*Dolor torácico opresivo, ECG limítrofe, troponina pendiente. El FoCUS es «normal» y alguien sugiere bajar la prioridad del caso. El examen buscó bien lo que puede ver —derrame, VD agudo, disfunción grave— y no vio nada; pero la pregunta del paciente era coronaria, y para esa pregunta el examen nunca tuvo respuesta.*\n\nEste capítulo organiza el cribado ecográfico del dolor torácico, el síncope y el colapso: qué amenazas puede detectar, con qué peso, y qué vías no puede cerrar. Los módulos de detalle están en la parte III: VD (capítulo 17), pericardio (capítulo 18), pulmón (capítulo 20), aorta (capítulo 22), trombosis (capítulo 23).\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** el objetivo inicial es detectar hallazgos de alto impacto: derrame, disfunción grave, VD agudo, aorta anormal, neumotórax o hipovolemia severa.\n- **Clínico:** la concordancia entre síntomas, tiempo de evolución y patrón determina el peso del examen.\n- **Seguridad:** la ausencia de un hallazgo focal no reemplaza ECG, biomarcadores, TC o evaluación reglada.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el examen busca lo que cambia la ruta inmediata; su negatividad no reordena las probabilidades de las enfermedades que no puede ver.\n- **Línea roja:** no usar una ecocardiografía focal normal para descartar síndrome coronario agudo o disección aórtica.\n- **Conducta:** cribado dirigido por síndrome; positivo → módulo correspondiente y vía definitiva; negativo → continuar la vía diagnóstica del síndrome.\n- **Clip principal:** ruta visual del dolor torácico con clips de aorta, pericardio, VD y pulmón.\n\n## Antes de escanear\n\nLas amenazas del dolor torácico se reparten en pocas categorías: coronaria, aórtica, embólica, pericárdica, pulmonar y de pared. El síncope añade arritmia, obstrucción al flujo e hipovolemia. La probabilidad pretest de cada una —carácter del dolor, factores de riesgo, ECG, contexto— decide qué ventana abre el examen y cuánto pesa cada resultado. El costo de error es asimétrico: perder una disección o un taponamiento mata en horas; un falso positivo desencadena cascadas. El examen se diseña para las amenazas de este paciente, no como ritual de seis ventanas.\n\n## El cribado de alto impacto\n\nEl examen recorre, según la hipótesis, cinco preguntas de detección:\n\n| Pregunta | Hallazgo que cambia la ruta | Módulo |\n|---|---|---|\n| ¿Hay derrame con fisiología de compromiso? | Derrame + colapsos + cava pletórica | Capítulo 18 |\n| ¿Hay disfunción ventricular grave? | VI difusamente hipocontráctil o hiperdinamia extrema | Capítulo 15 |\n| ¿Hay sobrecarga derecha aguda? | VD dilatado de pared fina, D septal, McConnell | Capítulo 17 |\n| ¿Hay una aorta anormal? | Raíz dilatada, aneurisma abdominal, colgajo en dos planos | Capítulo 22 |\n| ¿Hay neumotórax o patrón pulmonar explicativo? | Ausencia de deslizamiento con punto pulmonar; líneas B; derrame | Capítulo 20 |\n\nCada positivo activa el módulo correspondiente y su vía definitiva. La suma de negativos deja intactas las vías que el ultrasonido no explora: coronaria, arrítmica y de pared.\n\n## Lo que este examen no cierra\n\n**Síndrome coronario agudo.** La valoración segmentaria de la motilidad excede el examen focal básico: un FoCUS sin alteraciones evidentes no reduce la probabilidad de síndrome coronario agudo ni sustituye al electrocardiograma, los biomarcadores y la vía diagnóstica correspondiente [1,2,3].\n\n**Disección aórtica.** Un colgajo visible en dos planos es un hallazgo de inclusión; las reverberaciones pueden simularlo y la sensibilidad transtorácica es insuficiente para excluir la enfermedad. Derrame pericárdico, dilatación de la raíz o insuficiencia aórtica aumentan la preocupación, pero no sustituyen la angiotomografía o la transesofágica cuando están indicadas [6].\n\n**Embolia pulmonar.** Una vista cardíaca normal conserva incertidumbre diagnóstica; los signos derechos mueven probabilidad dentro del algoritmo del capítulo 7, no fuera de él [7,8].\n\n## Lesión valvular mayor y endocarditis\n\nEl examen focal puede reconocer una lesión mayor que explique el deterioro: una valva evertida o móvil (*flail*), rotura de cuerdas, apertura muy limitada o prótesis anómala. La gradación y los umbrales de gravedad pertenecen al estudio reglado, especialmente cuando la carga es inestable [4]. Una lesión importante con cavidades aún normales sugiere un proceso agudo potencialmente quirúrgico.\n\nLa regurgitación tricuspídea merece atención por su doble papel: ventana para estimar presiones pulmonares y confusor del Doppler venoso sistémico cuando es grave; la inversión sistólica del flujo suprahepático no es específica y puede persistir tras descongestión eficaz [9]. Ante sospecha de **endocarditis**, active la vía diagnóstica con hemocultivos y ecocardiografía según el algoritmo vigente. Un FoCUS sin masa evidente no modifica esa indicación, y la transesofágica suele ser necesaria según válvula, dispositivo y sospecha [5].\n\n<!-- atlas-slot: cap10.valvulas | Valoración valvular básica -->\n\n## Síncope: cuando el examen tranquiliza sin concluir\n\nEl síncope con examen físico y ECG anodinos es el escenario donde el ultrasonido más tranquiliza y menos concluye. Los hallazgos de alto impacto —estenosis aórtica grosera, taponamiento, VD agudo, aneurisma, hipovolemia— son detectables y valiosos; su ausencia deja el diferencial arrítmico y neuromediado intacto. El valor del examen negativo es organizativo, no diagnóstico: permite asignar la vía de estudio sin la angustia de la amenaza estructural inmediata, siempre que el informe diga exactamente eso.\n\n## Razonamiento contextual\n\nEl tiempo de evolución pesa: un derrame en el contexto de dolor agudo con disección posible es otra enfermedad que el mismo derrame en un urémico crónico. La concordancia manda: dolor pleurítico + taquicardia + VD agudo cuentan una historia; dolor opresivo + ECG isquémico + FoCUS normal cuentan otra en la que el FoCUS es irrelevante. El examen es un amplificador de hipótesis, no un generador de diagnósticos.\n\n## Conducta proporcional\n\nPositivo de alto impacto: módulo correspondiente, vía definitiva, sin demoras por completar el protocolo. Negativo con síndrome persistente: la vía del síndrome continúa —troponinas seriadas, angiotomografía, monitorización— y el informe declara qué quedó sin explorar. La reperfusión coronaria y la vía aórtica definitiva nunca esperan a la ecografía focal [2,3].\n\n## Operador y factores humanos\n\nEl sesgo específico de este escenario es la falsa tranquilidad transferida: el operador sabe que su examen no excluye lo coronario, pero el equipo escucha «eco normal» y baja la guardia. La defensa es lingüística y disciplinada: informar en positivo lo buscado y en negativo lo no explorable («sin derrame, sin VD agudo, sin disfunción grave; este examen no evalúa isquemia ni descarta disección»). La frase incómoda es parte del examen.\n\n## Documentación modelo\n\n«Dolor torácico no traumático. FoCUS interpretable en PLAX, PSAX, A4C y subcostal: sin derrame, función global conservada, VD no dilatado; aorta abdominal 2,1 cm de epigastrio a bifurcación; pulmón anterior con deslizamiento y líneas A. Sin amenaza estructural detectable en el alcance explorado. Este examen no evalúa motilidad segmentaria ni excluye síndrome coronario agudo o disección; continúa vía coronaria con troponinas seriadas.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Colapso con hipotensión: derrame circunferencial con colapso diastólico de VD y cava pletórica. El cribado encontró exactamente lo que puede encontrar; el drenaje guiado sigue el capítulo 18.\n\n**Discordante.** Dolor torácico con FoCUS normal dado de alta sin troponina: reingreso a las seis horas con infarto evolucionado. El examen fue técnicamente correcto e interpretado más allá de su alcance. La falla no estaba en la imagen sino en la frase que faltó en el informe.\n\n## Autoevaluación\n\n1. Enumere las cinco preguntas de detección de este cribado y las tres vías que ningún resultado negativo puede cerrar.\n2. ¿Qué hallazgos convertirían un síncope «benigno» en una emergencia estructural?\n3. Redacte la frase de límites que acompañaría a un FoCUS normal en dolor torácico.\n\n## Criterios de competencia\n\n- Ejecuta el cribado dirigido por síndrome con las ventanas que la hipótesis exige.\n- Reconoce lesión valvular mayor y activa la vía reglada sin intentar gradarla.\n- Informa límites de manera explícita y mantiene abiertas las vías no exploradas.\n\n## Referencias\n\n1. Salame G, Liu G. [Basic Cardiac Point-of-Care Ultrasound and Its Clinical Applications](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.008). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):63-79. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.008.\n2. Kirkpatrick JN, Panebianco N, Díaz-Gómez JL, Adhikari S, Bremer ML, Bronshteyn YS, et al. [Recommendations for Cardiac Point-of-Care Ultrasound Nomenclature](https://doi.org/10.1016/j.echo.2024.05.001). *Journal of the American Society of Echocardiography*. 2024;37(9):809-819. doi:10.1016/j.echo.2024.05.001.\n3. Soliman Aboumarie H, Tavazzi G, Via G, Guarracino F, Stankovic I, Hagendorff A, et al. [Cardiac ultrasound in cardiovascular emergency and critical care: a clinical consensus statement of the European Association of Cardiovascular Imaging, the Acute CardioVascular Care Association of the European Society of Cardiology, and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Intensive Care](https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaf246). *European Heart Journal - Cardiovascular Imaging*. 2025;26(11):1699-1724. doi:10.1093/ehjci/jeaf246.\n4. British Society of Echocardiography. [Echocardiography Valve Disease Assessment](https://www.bsecho.org/common/Uploaded%20files/Education/Posters/PUA006-Valve-disease-assessment-poster_print-ready.pdf). *Educational poster*. 2021.\n5. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. [2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis](https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193). *European Heart Journal*. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193.\n6. Jeffers K, Tekmal S, Myers M. [Ultrasound of the Aorta](https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.05.005). *Emergency Medicine Clinics of North America*. 2024;42(4):791-803. doi:10.1016/j.emc.2024.05.005.\n7. Alerhand S, Sundaram T, Gottlieb M. [What are the echocardiographic findings of acute right ventricular strain that suggest pulmonary embolism?](https://doi.org/10.1016/j.accpm.2021.100852). *Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine*. 2021;40(2):100852. doi:10.1016/j.accpm.2021.100852.\n8. Moreno-Loaiza O, de Melo CB, Moreno-Loaiza M, Bamberg S. [Point-of-care ultrasound in hemodynamically unstable pulmonary embolism](https://doi.org/10.1186/s13054-026-06097-4). *Critical Care*. 2026;30(1):271. doi:10.1186/s13054-026-06097-4.\n9. Fadel K, Kazzi BE, Echahidi Z, Mohty D. [Discordant Superior Vena Cava and Hepatic Vein Doppler: A Physiologic and Imaging Framework](https://doi.org/10.1016/j.echo.2026.06.010). *Journal of the American Society of Echocardiography*. 2026. doi:10.1016/j.echo.2026.06.010.\n\n<!-- atlas-slot: cap10.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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