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  "shortTitle": "Función sistólica del VI y flujo",
  "number": 15,
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap15\nnumber: 15\npart: 3\nshortTitle: Función sistólica del VI y flujo\nsummary: Categorizar la función izquierda, medir el VTI con técnica reproducible y estimar la respuesta a la intervención sin convertir cifras en órdenes.\nlevel: Integración supervisada\nquestion: ¿El VI genera flujo suficiente y cómo cambia con la intervención?\nevidence: Consensos de FoCUS y estudios diagnósticos; fisiología robusta de las pruebas dinámicas con puntos de corte dependientes de método.\nsafeExit: Si ritmo, ventilación, ventana o técnica invalidan la medición o la prueba dinámica, no use el umbral para decidir; solicite ecocardiografía reglada cuando la conducta dependa de cuantificación.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Shock\n    - Hipotensión\n    - Disnea\n  findings:\n    - VI hiperdinámico\n    - VTI bajo\n    - Respuesta a fluidos\n    - Obstrucción dinámica del TSVI\n  procedures:\n    - FoCUS\n    - Medición del VTI del TSVI\n    - Elevación pasiva de piernas\n  transducers:\n    - Sectorial\n  errors:\n    - Vista apical acortada\n    - PLAX fuera de eje\n    - Mala alineación Doppler\n    - Variabilidad de medición\nscopeLayers:\n  core: Función global cualitativa, tamaño y geometría del VI en vistas suficientes.\n  extension: VTI del TSVI, distancia minuto y pruebas dinámicas de respuesta a precarga.\n  competenceNote: La inclusión editorial de una técnica no acredita práctica autónoma; la extensión requiere formación, supervisión y control de calidad específicos.",
  "body": "\n# Capítulo 15. Función sistólica del VI y flujo anterógrado\n\n*El ventrículo «se ve bien» y, sin embargo, el paciente sigue hipoperfundido. Otro operador mide un VTI de 12 cm y propone inotrópicos; un tercero recuerda que la vista estaba acortada y la muestra dentro de la cavidad. Tres lecturas del mismo corazón, tres conductas distintas: lo que falta no es tecnología sino técnica y pregunta.*\n\nEste capítulo desarrolla la valoración del ventrículo izquierdo como generador de flujo: categorías visuales, señales dirigidas, VTI y pruebas dinámicas de respuesta. La adquisición cardíaca general que aquí se describe sirve también a los capítulos 16 a 18. La decisión integrada en shock corresponde al capítulo 7; el llenado, al capítulo 16.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la impresión visual clasifica extremos mejor que grados intermedios y depende de carga; EPSS, Simpson y VTI responden preguntas distintas con técnica específica.\n- **Clínico:** un VTI bajo identifica bajo flujo posible; la causa y la terapia dependen de precarga, poscarga, contractilidad, ritmo y válvulas.\n- **Seguridad:** ninguna cifra aislada de flujo constituye por sí sola una indicación terapéutica.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** FoCUS categoriza la función como hiperdinámica, conservada, reducida o gravemente reducida; el flujo se estima con VTI y su tendencia, no con la estética de la contracción.\n- **Línea roja:** no convertir un VTI aislado en una indicación automática de fluidos o inótropos.\n- **Conducta:** confirmar técnica antes que cifra, seguir tendencias con condiciones idénticas y decidir con mecanismo, perfusión y contexto.\n- **Clip principal:** comparación hiperdinámico-normal-deprimido y medición de VTI con sus errores.\n\n## Ventanas, vistas y sistemática de adquisición\n\nUse transductor sectorial y ajuste predefinido cardíaco. Ajuste profundidad y ganancia; el decúbito lateral izquierdo suele mejorar las vistas paraesternal y apical [1,11]. Deslice, centre, angule y rote con movimientos breves. Confirme cada hallazgo en dos vistas, idealmente desde ventanas distintas.\n\nCinco planos resuelven la mayoría de las preguntas: PLAX para VI, EPSS y pericardio; PSAX para función, septo y VD; A4C para comparar cavidades, TAPSE y VTI; subcostal para pericardio y reanimación; VCI sagital para presión derecha y congestión.\n\nCada plano tiene errores sistemáticos. Un PLAX fuera de eje reduce el diámetro cavitario, engrosa las paredes y sobrestima la función. Un PSAX oblicuo agranda la cavidad, subestima la función y puede crear un falso signo de la D. Una vista apical acortada redondea el VI; la rotación excesiva empequeñece el VD y sobrestima su función [1,11]. Antes de medir, confirme referencias: PLAX en eje; PSAX circular al nivel papilar; A4C sin acortamiento y con septo centrado.\n\n**Ventana subcostal y rescate.** En el paciente crítico con mala ventana paraesternal o apical, flexionar las rodillas o usar una pausa inspiratoria puede facilitar la subcostal [11]. Esta admite ejes cortos, TAPSE subcostal y VTI de salida derecha para seguimiento, con umbrales propios [11,13]. Un derrame pleural izquierdo permite ocasionalmente una vista posterolateral de cuatro cámaras a través de la atelectasia por compresión [12].\n\n<!-- atlas-slot: cap15.ventanas | Ventanas y vistas cardíacas -->\n\n## Función sistólica: categorías antes que cifras\n\nEn el núcleo de FoCUS, la función se categoriza como hiperdinámica, conservada, reducida o gravemente reducida. Estas categorías se correlacionan de forma aproximada con la fracción de eyección, pero FoCUS no la mide [1]. Combine métodos porque cada uno falla en contextos distintos.\n\nLa **estimación visual** integra engrosamiento, reducción cavitaria y excursión mitral en varias vistas. En estudios de urgencias discrimina razonablemente la disfunción global, pero depende de experiencia y de una adquisición no acortada [1]. El **acortamiento fraccional** estima el cambio del diámetro cavitario; no equivale a fracción de eyección, omite alteraciones regionales y depende de geometría y carga [1,6]. La **EPSS** —distancia mínima entre la valva mitral anterior y el septo— apoya función reducida cuando está claramente aumentada, con especificidad limitada; alineación, patología mitral o aórtica, prótesis y disincronía la invalidan [1,6].\n\n**Evidencia calibrada.** La estimación visual categoriza función global; EPSS sólo aporta una señal dirigida y no convierte FoCUS en una medición formal de la fracción de eyección.\n\n| Aplicación y estimación (IC 95 %) | Población; operador y entrenamiento | Referencia estándar; condiciones de validez | Fuente y fecha |\n|---|---|---|---|\n| **Función sistólica del VI, estimación visual:** sensibilidad 89 % (80-94 %); especificidad 85 % (80-89 %) para función normal frente a anormal | 7 estudios, 786 exploraciones en urgencias. **Operador:** sonógrafos clínicos; formación heterogénea | Sonógrafo experto. **Validez:** clasificación global, no alteraciones regionales ni valvulares; estudios pequeños, en su mayoría unicéntricos y de baja calidad | Albaroudi et al.; búsqueda hasta febrero de 2021, publicación 2022 [16] |\n| **EPSS >7 mm para FEVI ≤30 %:** sensibilidad 100 % (62,9-100 %); especificidad 51,6 % (38,6-64,5 %) | Muestra prospectiva por conveniencia de adultos con ecocardiograma integral. **Operador:** 3 becados de ultrasonido de urgencia con formación específica | FEVI calculada en ecocardiografía transtorácica integral. **Validez:** detecta disfunción grave; intervalo amplio y resultado inválido ante enfermedad mitral o aórtica, prótesis, disincronía o mala alineación | McKaigney et al.; publicación 2014 [17] |\n\nLa valoración segmentaria de la motilidad excede este alcance: un FoCUS sin alteraciones evidentes no reduce la probabilidad de síndrome coronario agudo ni sustituye al electrocardiograma, los biomarcadores y la vía diagnóstica correspondiente [14,15].\n\n<!-- atlas-slot: cap15.funcion-vi | Función sistólica del ventrículo izquierdo -->\n\n## El VTI: fundamento, técnica y umbrales\n\nEl volumen sistólico se estima modelando el tracto de salida del ventrículo izquierdo como un cilindro: área de sección por la distancia que recorre la columna sanguínea en sístole. Esa distancia es la **integral velocidad-tiempo (VTI)**, trazada sobre el espectro de Doppler pulsado registrado justo proximal a la válvula aórtica. El gasto multiplica ese producto por la frecuencia cardíaca [2,3].\n\nEl diámetro del TSVI suele aproximarse a 2 cm y cambia poco en un mismo paciente [2,3,8]. Para tendencia, repita el VTI con la misma técnica y evite reintroducir el error del diámetro: se eleva al cuadrado, y una discrepancia de 2 mm sobre 20 mm altera el volumen sistólico calculado en más del 20 % [2,7,8].\n\nEn apical de cinco o tres cámaras, use color para excluir obstrucción o insuficiencia aórtica y coloque la muestra justo proximal a las valvas. Mantenga sitio y alineación; promedie tres ciclos regulares o al menos cinco R-R comparables en fibrilación auricular, y archive espectros basal y posterior. La condición crítica es el alineamiento: un ángulo inferior a 20° introduce un error menor del 6 %, y la subestimación crece con rapidez sobre ese umbral [2,8]. En poblaciones seleccionadas la técnica fue factible en el 78-95 % de los pacientes críticos, con variabilidad intra e interobservador del 3-8 % [2,8].\n\nEl rango clásico de reposo es 18-22 cm. Un VTI >20-22 cm puede reflejar volumen sistólico conservado o alto; <14-16 cm sugiere bajo flujo tras confirmar técnica, y 16-20 cm constituye una zona de incertidumbre [2,3]. La variación mínima detectable importa tanto como el umbral: si el error ronda 10 %, un aumento del 8 % queda dentro del ruido. En estados de alto gasto, la taquicardia puede compensar un volumen sistólico bajo; la **distancia minuto** (VTI × frecuencia) sigue la tendencia del gasto sin medir el diámetro [7]. Cuando la ventana apical es no diagnóstica, el tracto de salida derecho permite seguir tendencias desde la subcostal, con concordancia moderada [8,13].\n\n| Fuente de error | Efecto | Conducta |\n|---|---|---|\n| Ángulo de insonación > 20° | Subestimación progresiva | Reposicionar o usar tracto alternativo |\n| Muestra dentro de la cavidad ventricular | Espectro contaminado | Recolocar proximal a las valvas |\n| Trazado excesivo o insuficiente del envolvente | Sobre o subestimación | Trazar el borde externo; promediar latidos |\n| Obstrucción dinámica del TSVI | Aliasing; cálculo inválido | Usar el tracto derecho; tratar la obstrucción |\n| Insuficiencia aórtica moderada-grave, estenosis subaórtica, prótesis | Sobreestimación del volumen sistólico | Usar el tracto derecho |\n| Fibrilación auricular y otras arritmias | Variabilidad latido a latido | Promediar al menos cinco ciclos |\n\nEl VTI puede funcionar como primera bifurcación diagnóstica [3,4,20]: un valor conservado dirige la búsqueda hacia vasoplejía u otro mecanismo; uno bajo, tras confirmar la técnica, orienta a taponamiento, fallo derecho, disfunción izquierda, lesión valvular aguda, obstrucción o alteración de la precarga. Este marco organiza la búsqueda sin actuar como regla terapéutica autónoma [20]. Una fracción de eyección baja con VTI relativamente conservado puede representar cardiopatía previa o fenotipo mixto [3,8].\n\n<!-- atlas-slot: cap15.vti | VTI y volumen sistólico -->\n\n## Respuesta a fluidos: pruebas dinámicas\n\nLa **respuesta a fluidos** es el aumento del volumen sistólico tras una carga, habitualmente ≥10-15 %, y corresponde a la porción ascendente de Frank-Starling. Alrededor de la mitad de los pacientes con shock son respondedores y esa condición puede perderse pronto [5,9]. Las pruebas dinámicas modifican transitoriamente la precarga y miden el cambio del flujo antes de exponer al paciente a una carga innecesaria.\n\n| Prueba dinámica | Cambio relevante | Condiciones de validez | Limitaciones principales |\n|---|---|---|---|\n| Elevación pasiva de piernas con VTI | Aumento que supere la variabilidad del método (≈10-15 %) | Basal reproducible, maniobra completa y medición precoz | Dolor, hipertensión intraabdominal, trauma pélvico |\n| Variación respiratoria del flujo del TSVI | Umbral del protocolo empleado | Ventilación controlada, ritmo regular, volumen corriente apropiado | No trasladable a espontánea, arritmia o fallo derecho |\n| Oclusión teleespiratoria | Cambio pequeño; exige medición muy precisa | Ventilación mecánica y tolerancia a la pausa | No aplicable en respiración espontánea |\n| Doppler carotídeo con maniobra | Cambio de flujo del protocolo | Ventana y geometría comparables | Evidencia heterogénea; enfermedad carotídea |\n| Desafío de fluidos | Aumento claro de VTI tras carga protocolizada | Dosis, velocidad y momento predefinidos | Expone a volumen aunque no aumente el flujo |\n\nLa **elevación pasiva de piernas** es una autotransfusión reversible útil incluso con respiración espontánea o arritmia [5,10]. Desde semisentado, baje el tronco y eleve las piernas a 45°; mantenga ventilación, vasoactivos y transductor, y mida durante el primer minuto. Dolor, tos, agitación o hipertensión abdominal distorsionan la prueba; hipertensión intracraneal o trauma pélvico la contraindican.\n\n**Evidencia calibrada.** La cifra describe el rendimiento de una maniobra bajo condiciones definidas; no autoriza por sí sola una carga de volumen.\n\n| Aplicación y estimación (IC 95 %) | Población; operador y entrenamiento | Referencia estándar; condiciones de validez | Fuente y fecha |\n|---|---|---|---|\n| **Elevación pasiva de piernas y cambio de gasto:** sensibilidad 85 % (81-88 %); especificidad 91 % (88-93 %); mejor corte, aumento ≥10 ± 2 % | 21 estudios, 991 adultos con fallo circulatorio agudo y 995 desafíos. **Operador:** entrenamiento no informado de forma uniforme | Cambio del gasto tras expansión de volumen. **Validez:** medir flujo precozmente y mantener soporte estable; la presión de pulso no reproduce este rendimiento | Monnet et al.; búsqueda hasta 2015, publicación 2016 [18] |\n| **Cambio de velocidad pico carotídea:** sensibilidad 72 % (63-80 %); especificidad 87 % (73-94 %) | 7 estudios, 297 pacientes críticos. **Operador:** técnicas, cortes y entrenamiento heterogéneos; certeza GRADE baja | Cambio de volumen sistólico o gasto por VTI, catéter pulmonar u otros monitores. **Validez:** autorregulación, estenosis y tipo de desafío limitan transferencia | Walker et al.; búsqueda al 4 de noviembre de 2022, publicación 2024 [19] |\n\nResponder no implica tolerar: la pregunta complementaria —si pulmón y sistema venoso admiten la carga— se desarrolla en el capítulo 19.\n\n<!-- atlas-slot: cap15.respuesta-fluidos | Respuesta a fluidos y pruebas dinámicas -->\n\n## Obstrucción dinámica del tracto de salida\n\nLa obstrucción dinámica es una trampa hemodinámica: un ventrículo pequeño e hipercontráctil, con poscarga reducida, puede generar un gradiente intracavitario y disminuir el volumen sistólico. La favorecen hipovolemia, taquicardia, descarga catecolaminérgica e inotrópicos [4,5]. Sugieren el mecanismo una cavidad pequeña, hipertrofia septal basal, flujo turbulento y un espectro de Doppler continuo con pico sistólico tardío en «daga» [4].\n\nEl hallazgo orienta a confirmar el mecanismo y revisar precarga, poscarga, frecuencia e inotrópicos. La elección terapéutica requiere monitorización y experiencia; FoCUS aporta la señal fisiológica inicial.\n\n## Conducta proporcional\n\nLa tendencia manda sobre la cifra: un VTI que sube tras una intervención con perfusión que mejora sostiene la dirección elegida; una cifra «normalizada» sin mejoría clínica sugiere desacoplamiento. Si la conducta depende de una medición —indicación de inotrópicos, soporte mecánico, cuantificación valvular—, la cifra focal no basta: el informe nombra la medición, su calidad y la necesidad de ecocardiografía reglada [14,15].\n\n## Operador y factores humanos\n\nLa función visual es el terreno clásico del exceso de confianza: los extremos se clasifican bien pronto, los grados intermedios exigen años. Declare la categoría con su confianza, no un porcentaje. En VTI, el error dominante es ritual: medir una vez, en la primera vista disponible, sin verificar alineación. La disciplina de archivo —espectro basal y posterior, misma muestra— convierte una cifra en una tendencia utilizable.\n\n## Documentación modelo\n\n«FoCUS con extensión dirigida: PLAX/PSAX/A4C interpretables. Función izquierda visualmente reducida, no hiperdinámica; VTI 13,5 cm (A5C, ángulo <20°, promedio de 3 ciclos, espectros archivados). Tras elevación pasiva de piernas, VTI 15,8 cm (+17 %). Compatible con bajo flujo con reserva de precarga; se indica carga acotada con reevaluación de VTI, pulmón y perfusión a los 15 minutos.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Hipotensión con ventrículo dilatado y globalmente hipocontráctil, VTI 11 cm bien medido y congestión pulmonar: el conjunto apoya fallo de bomba y la conducta se orienta a inotropía y descongestión, con ecocardiografía reglada solicitada.\n\n**Discordante.** Ventrículo «hiperdinámico» con VTI 10 cm: la contradicción obliga a revisar técnica y mecanismo. La vista estaba acortada y había obstrucción dinámica con espectro en daga; el tratamiento correcto —volumen y reducir inotropía— era el inverso del que sugería la primera impresión.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué tres condiciones técnicas verifica antes de aceptar un VTI como interpretable, y cuál es la variación mínima que considera real?\n2. ¿En qué escenarios la estimación visual y el VTI discrepan, y cuál manda en cada uno?\n3. ¿Qué hallazgos le harían sospechar obstrucción dinámica antes de aumentar inotrópicos?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Obtiene las cinco vistas con referencias correctas y categoriza la función global con confianza declarada.\n- Mide VTI con técnica reproducible, reconoce sus fuentes de error y construye tendencias válidas.\n- Ejecuta e interpreta una elevación pasiva de piernas dentro de sus condiciones de validez.\n\n## Referencias\n\n1. Salame G, Liu G. [Basic Cardiac Point-of-Care Ultrasound and Its Clinical Applications](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.008). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):63-79. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.008.\n2. Sattin M, Burhani Z, Jaidka A, Millington SJ, Arntfield RT. [Stroke Volume Determination by Echocardiography](https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.01.022). *Chest*. 2022;161(6):1598-1605. doi:10.1016/j.chest.2022.01.022.\n3. Mercadal J, Borrat X, Hernández A, Denault A, Beaubien-Souligny W, González-Delgado D, et al. [A simple algorithm for differential diagnosis in hemodynamic shock based on left ventricle outflow tract velocity–time integral measurement: a case series](https://doi.org/10.1186/s13089-022-00286-2). *The Ultrasound Journal*. 2022;14(1):36. doi:10.1186/s13089-022-00286-2.\n4. Pérez C, Diaz-Caicedo D, Almanza Hernández DF, Moreno-Araque L, Yepes AF, Carrizosa Gonzalez JA. 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[Rationale for using the velocity–time integral and the minute distance for assessing the stroke volume and cardiac output in point-of-care settings](https://doi.org/10.1186/s13089-020-00170-x). *The Ultrasound Journal*. 2020;12(1):21. doi:10.1186/s13089-020-00170-x.\n8. Fernandes RM, Souza AC, Leite BdF, Kawaoka JR. [Echocardiographic Evaluation of a Patient in Circulatory Shock: A Contemporary Approach](https://doi.org/10.36660/abcimg.20230013i). *ABC Imagem Cardiovascular*. 2023;36(1):e20230013. doi:10.36660/abcimg.20230013i.\n9. Hasanin A, Mostafa M, Hassabelnaby YS. [The 3C-3V: A comprehensive mnemonic for point-of-care ultrasound in circulatory shock](https://doi.org/10.1016/j.accpm.2025.101692). *Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine*. 2026;45(2):101692. doi:10.1016/j.accpm.2025.101692.\n10. Kearney D, Reisinger N, Lohani S. 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Kirkpatrick JN, Panebianco N, Díaz-Gómez JL, Adhikari S, Bremer ML, Bronshteyn YS, et al. [Recommendations for Cardiac Point-of-Care Ultrasound Nomenclature](https://doi.org/10.1016/j.echo.2024.05.001). *Journal of the American Society of Echocardiography*. 2024;37(9):809-819. doi:10.1016/j.echo.2024.05.001.\n15. Soliman Aboumarie H, Tavazzi G, Via G, Guarracino F, Stankovic I, Hagendorff A, et al. [Cardiac ultrasound in cardiovascular emergency and critical care: a clinical consensus statement of the European Association of Cardiovascular Imaging, the Acute CardioVascular Care Association of the European Society of Cardiology, and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Intensive Care](https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaf246). *European Heart Journal - Cardiovascular Imaging*. 2025;26(11):1699-1724. doi:10.1093/ehjci/jeaf246.\n16. Albaroudi B, Haddad M, Albaroudi O, Abdel-Rahman ME, Jarman R, Harris T. 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