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  "shortTitle": "Ventrículo derecho",
  "number": 17,
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap17\nnumber: 17\npart: 3\nshortTitle: Ventrículo derecho\nsummary: Evaluar tamaño, septo, función y presión del VD como conjunto, y separar sobrecarga aguda, enfermedad crónica y agudización sobre cronicidad.\nlevel: Integración supervisada\nquestion: ¿La disfunción del VD es aguda, crónica y clínicamente dominante?\nevidence: Signos consolidados con sensibilidades variables; la distinción aguda-crónica se apoya en convergencia, no en cortes únicos.\nsafeExit: Ante discordancia entre señales, informe «sobrecarga derecha de temporalidad incierta» y complete con ecocardiografía reglada; la hipertensión pulmonar se define por cateterismo.\nopeningGraphic: false\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Disnea\n    - Shock\n    - Síncope\n  findings:\n    - VD dilatado\n    - Signo de la D\n    - TAPSE bajo\n    - Signo de McConnell\n  procedures:\n    - FoCUS\n  transducers:\n    - Sectorial\n  errors:\n    - Vista apical acortada\n    - PSAX sobre-rotado\n    - Dilatación crónica leída como aguda",
  "body": "\n# Capítulo 17. Ventrículo derecho y circulación pulmonar\n\n*El VD «está dilatado» y la palabra embolia recorre el equipo. Nadie ha mirado el grosor de la pared libre, la aurícula derecha gigante ni la muesca del flujo pulmonar que llevan años escritas en ese corazón. La imagen es real; la conclusión, prematura.*\n\nEste capítulo desarrolla la evaluación del ventrículo derecho: tamaño, septo, función, presión y temporalidad como conjunto. Su aplicación decisional en embolia inestable se organiza en el capítulo 7; la congestión venosa que produce, en el capítulo 19.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** tamaño, septo, función, presión y contexto deben evaluarse juntos; TAPSE, S′ y FAC dependen de técnica y carga.\n- **Clínico:** el patrón puede apoyar obstrucción pulmonar o fallo de VD, pero rara vez identifica por sí solo la causa.\n- **Seguridad:** la distinción aguda-crónica cambia el tratamiento y se infiere por convergencia, nunca por un corte aislado.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el VD se interpreta por concordancia entre tamaño, septo, pared libre, función longitudinal y flujo pulmonar; McConnell y 60/60 modifican la sospecha, no la cierran.\n- **Línea roja:** un VD dilatado no diagnostica embolia pulmonar.\n- **Conducta:** describir el conjunto, fechar con prudencia y llevar la decisión de reperfusión al contexto del capítulo 7.\n- **Clip principal:** VD agudo frente a crónico, septo en D y medición de TAPSE.\n\n## Tamaño, geometría y movimiento septal\n\nLa geometría en media luna y la contracción longitudinal del VD exigen un enfoque propio [2]. En A4C, el diámetro basal del VD debe ser menor de dos tercios del VI; una relación >1 indica dilatación. Forma redondeada o VD formando el ápex la apoyan [1,2]. La rotación inadecuada puede ocultarla o simularla: una vista acortada empequeñece el VD y sobrestima su función [1].\n\nEl aplanamiento septal, o **signo de la D** en el eje corto paraesternal a nivel papilar, traduce interdependencia ventricular. El aplanamiento sistólico orienta a sobrecarga de presión y el predominantemente diastólico, a sobrecarga de volumen [1,2]. La sobre-rotación fabrica una D falsa; presiones izquierdas elevadas pueden abolirla, y taponamiento o constricción también la producen.\n\nEl **TAPSE** mide acortamiento longitudinal. Una excursión reducida apoya disfunción derecha, pero mala alineación, insuficiencia tricuspídea grave y traslación cardíaca alteran el valor; incluso puede permanecer normal con fallo del VD [2]. S′ tricuspídea y el cambio fraccional de área comparten dependencias de técnica y carga. En el examen focal pesa más la concordancia entre tamaño, septo, pared libre y movimiento longitudinal que un número aislado.\n\n<!-- atlas-slot: cap17.ventriculo-derecho | Ventrículo derecho -->\n\n## Sobrecarga aguda: los signos y sus límites\n\nEl **signo de McConnell** combina hipocinesia de la pared libre con contracción apical preservada. Tiene especificidad alta y sensibilidad baja, y también aparece en infarto del VD [3,4]. El **60/60** asocia gradiente tricuspídeo ≤60 mmHg y tiempo de aceleración pulmonar ≤60 ms; su rendimiento es variable. Ambos aumentan la sospecha dentro de un conjunto concordante, pero no diagnostican embolia ni indican reperfusión de manera aislada. La aplicación decisional se desarrolla en el capítulo 7 [3-5].\n\nUna relación VD/VI mayor de 1, pared derecha no hipertrofiada y tiempo de aceleración pulmonar corto apoyan sobrecarga aguda. El trombo en tránsito es el único hallazgo prácticamente diagnóstico, y es infrecuente. Tras varios minutos de paro o reanimación, la dilatación derecha pierde especificidad por redistribución sanguínea (capítulo 8).\n\n## Fechar la sobrecarga: aguda, crónica o mixta\n\nLa temporalidad se infiere por convergencia, no por una tabla de cortes. Hipertrofia de la pared libre, dilatación auricular derecha y muesca mesosistólica del flujo pulmonar favorecen carga crónica; un VD dilatado sin hipertrofia, con signos específicos de presión aguda, favorece un proceso reciente. Ninguna combinación fecha el evento: la hipertensión pulmonar crónica puede descompensarse y una embolia asentarse sobre un VD previamente dilatado. Ante discordancia, informe «sobrecarga derecha de temporalidad incierta» [2-5].\n\nLa hipertensión pulmonar se define por cateterismo; una cifra ecocardiográfica no equivale a esa medición. La sospecha gana solidez al converger dilatación e hipertrofia derechas, aplanamiento septal, cava dilatada y morfología del flujo pulmonar [2].\n\n## Razonamiento contextual\n\nEl VD es el ventrículo de la carga: ventilación con presión positiva, PEEP, hipoxemia, hipercapnia y acidosis elevan su poscarga, y el examen debe registrar esas condiciones. Un VD dilatado crónico puede tolerar una relación VD/VI alta sin shock obstructivo agudo; un VD previamente sano claudica con presiones menores. La regurgitación tricuspídea grave, además de señal, es confusor: altera TAPSE y la lectura del Doppler venoso sistémico (capítulo 19) [2,6].\n\nEn el paciente inestable, la pregunta operativa no es «¿cuánto mide el VD?» sino «¿el fallo derecho domina la hemodinamia y qué lo está cargando?». Volumen, vasopresores, ventilación y reperfusión tienen efectos opuestos según la respuesta; esa integración pertenece al capítulo 7.\n\n## Evidencia y utilidad\n\nLos signos individuales tienen rendimiento heterogéneo entre series, con definiciones variables de positividad [3,4]. La evidencia multiorgánica —corazón, pulmón, venas— para embolia en el paciente crítico es prometedora pero heterogénea, sin una combinación universal validada [5,7]. La consecuencia práctica: los hallazgos derechos mueven probabilidad dentro de un algoritmo que conserva a la angiotomografía como referencia, y ninguna cifra focal autoriza reperfusión por sí sola.\n\n## Conducta proporcional\n\nUn VD agudo dominante con inestabilidad activa la vía del capítulo 7: alternativas letales, riesgo hemorrágico, protocolo local. Un VD crónico descompensado orienta a tratar la causa de la descompensación y proteger la precarga-poscarga del ventrículo. La cuantificación de presiones, la función ante decisiones de soporte y toda duda de temporalidad justifican ecocardiografía reglada; el examen focal documenta el conjunto y su calidad.\n\n## Operador y factores humanos\n\nLa trampa perceptiva del VD es doble: la vista acortada que lo «achica» y la disponibilidad de la palabra embolia, que convierte cualquier dilatación en confirmación. La defensa es ritual: verificar rotación y acortamiento antes de medir, describir pared, aurícula y flujo pulmonar antes de fechar, y pronunciar la conclusión en lenguaje de sospecha, no de diagnóstico.\n\n## Documentación modelo\n\n«A4C sin acortamiento, PSAX papilar circular. VD/VI 1,2 con pared libre fina, aplanamiento septal sistólico, TAPSE 14 mm bien alineado, sin hipertrofia ni dilatación auricular significativa; tiempo de aceleración pulmonar corto. Conjunto compatible con sobrecarga de presión aguda; se integra a algoritmo de embolia según capítulo 7. Ecocardiografía reglada solicitada.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Disnea súbita pos-operatoria: VD dilatado de pared fina, D sistólica, McConnell presente, TVP femoral no compresible. La convergencia lleva la probabilidad de embolia a rango de acción mientras se gestiona la confirmación.\n\n**Discordante.** Hipoxemia en EPOC avanzado: VD dilatado con pared de 8 mm, aurícula derecha gigante, muesca mesosistólica. La «embolia» inicial se reescribe como cor pulmonale crónico descompensado; anticoagular sin más habría eludido la causa real de la descompensación.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué cinco elementos evalúa siempre antes de pronunciarse sobre el VD, y por qué ninguno basta solo?\n2. ¿Qué hallazgos le harían escribir «temporalidad incierta» y qué conducta acompaña a esa frase?\n3. ¿En qué condiciones un TAPSE normal coexiste con fallo derecho relevante?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Adquiere A4C y PSAX sin los errores geométricos que fabrican o borran la dilatación.\n- Integra tamaño, septo, pared, función longitudinal y flujo pulmonar en una conclusión con temporalidad prudente.\n- Sitúa los hallazgos derechos dentro del algoritmo de embolia sin convertirlos en indicación autónoma.\n\n## Referencias\n\n1. Salame G, Liu G. [Basic Cardiac Point-of-Care Ultrasound and Its Clinical Applications](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.008). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):63-79. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.008.\n2. Hockstein MA, Haycock K, Wiepking M, Lentz S, Dugar S, Siuba M. [Transthoracic Right Heart Echocardiography for the Intensivist](https://doi.org/10.1177/08850666211003475). *Journal of Intensive Care Medicine*. 2021;36(9):1098-1109. doi:10.1177/08850666211003475.\n3. Alerhand S, Sundaram T, Gottlieb M. [What are the echocardiographic findings of acute right ventricular strain that suggest pulmonary embolism?](https://doi.org/10.1016/j.accpm.2021.100852). *Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine*. 2021;40(2):100852. doi:10.1016/j.accpm.2021.100852.\n4. Alerhand S, Adrian RJ. [What echocardiographic findings differentiate acute pulmonary embolism and chronic pulmonary hypertension?](https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.07.011). *The American Journal of Emergency Medicine*. 2023;72:72-84. doi:10.1016/j.ajem.2023.07.011.\n5. Moreno-Loaiza O, de Melo CB, Moreno-Loaiza M, Bamberg S. [Point-of-care ultrasound in hemodynamically unstable pulmonary embolism](https://doi.org/10.1186/s13054-026-06097-4). *Critical Care*. 2026;30(1):271. doi:10.1186/s13054-026-06097-4.\n6. Fadel K, Kazzi BE, Echahidi Z, Mohty D. [Discordant Superior Vena Cava and Hepatic Vein Doppler: A Physiologic and Imaging Framework](https://doi.org/10.1016/j.echo.2026.06.010). *Journal of the American Society of Echocardiography*. 2026. doi:10.1016/j.echo.2026.06.010.\n7. Melo RH, Gioli-Pereira L, Lourenço ID, Da Hora Passos R, Bernardo AT, Volpicelli G. [Diagnostic accuracy of multi-organ point-of-care ultrasound for pulmonary embolism in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis](https://doi.org/10.1186/s13054-025-05359-x). *Critical Care*. 2025;29(1):162. doi:10.1186/s13054-025-05359-x.\n\n<!-- atlas-slot: cap17.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
  "atlasSlots": [
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  "editingNotes": [
    "Edite frontmatterYaml y body como texto; conserve el resto de campos sin cambios.",
    "Los comentarios <!-- atlas-slot: ... --> son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.",
    "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.",
    "El H1 debe mantener el formato «# Capítulo N. Título» y la clave del frontmatter no debe cambiar.",
    "Aplique el archivo con: npm run chapter:import -- <archivo.json>; después ejecute las validaciones del repositorio."
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