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  "shortTitle": "VCI, congestión venosa y VExUS",
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap19\nnumber: 19\npart: 3\nshortTitle: VCI, congestión venosa y VExUS\nsummary: Inferir presión auricular derecha, tolerancia a fluidos y daño congestivo con VCI y Doppler venoso, sin convertir ninguna señal en medida de volemia.\nlevel: Integración\nquestion: ¿Qué puedo inferir sobre presión, tolerancia a fluidos y daño congestivo?\nevidence: Asociaciones consistentes con presión venosa y lesión renal; evidencia terapéutica aún limitada y heterogénea.\nsafeExit: Cuando un vaso no sea interpretable, informe las señales disponibles sin completar el puntaje por suposición, y complete la evaluación hemodinámica por otra vía.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Oliguria\n    - Edema\n    - Disnea\n    - Hipotensión\n  findings:\n    - VCI dilatada\n    - VCI pletórica\n    - Reversión suprahepática\n    - Pulsatilidad portal\n    - Flujo intrarrenal discontinuo\n    - Intolerancia a fluidos\n  procedures:\n    - Doppler venoso sistémico\n    - Evaluación VExUS\n  transducers:\n    - Convexo\n    - Sectorial\n  errors:\n    - VCI como volemia\n    - Aliasing\n    - Puerta Doppler incorrecta\n    - Arritmia\n    - Parámetro estático",
  "body": "\n# Capítulo 19. VCI, presión auricular derecha y congestión venosa\n\n*La creatinina sube y alguien propone «un poco de volumen»: el paciente está edematoso, la cava no colapsa y la porta late con cada sístole. La misma cifra de creatinina, leída sin las venas, habría comprado el tratamiento exactamente contrario al que la fisiología pedía.*\n\nEste capítulo desarrolla la lectura del sistema venoso: qué estima la VCI y qué no, cómo se adquiere e interpreta VExUS, y cómo separar respuesta a fluidos de tolerancia. La respuesta dinámica se mide en el capítulo 15; el fallo derecho que congestiona, en el capítulo 17.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la VCI estima presión auricular derecha de forma imperfecta y dependiente de respiración y ventilación; cada vaso del Doppler venoso tiene técnica, momento y confusores propios.\n- **Clínico:** VExUS describe congestión venosa sistémica cuando la técnica y el contexto son adecuados; congestión y respuesta a fluidos son preguntas diferentes.\n- **Seguridad:** ninguna de estas señales mide volemia ni sustituye la evaluación hemodinámica completa.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** la congestión es transmisión de presión hacia los órganos; se lee en VCI, suprahepáticas, porta e intrarrenales como conjunto, junto con flujo y perfusión.\n- **Línea roja:** no usar VCI o VExUS como sustitutos únicos de la evaluación hemodinámica completa.\n- **Conducta:** informar componentes con su calidad, integrar con corazón, pulmón y perfusión, y comprobar el cambio tras una intervención definida.\n- **Clip principal:** VCI espontánea frente a ventilada; Doppler hepático, portal e intrarrenal.\n\n## Marco fisiológico: flujo, presión de salida y tolerancia\n\nLa perfusión orgánica depende de las presiones de entrada y salida. Cuando la presión auricular derecha se transmite hacia los órganos, disminuye el gradiente efectivo y aparece congestión. VExUS ordena esa señal retrógrada y se interpreta junto con el flujo anterógrado [1,3,8,24,32].\n\nUna misma presión arterial puede acompañarse de flujos distintos, y una presión venosa central elevada puede ser adaptación o carga dañina. La complianza venosa, la cápsula renal, la presión abdominal y la resistencia vascular determinan cuánto se transmite a riñón, hígado y territorio esplácnico [3,4,8]. La congestión renal aumenta la presión intersticial y reduce el gradiente de filtración aun con gasto conservado [8,11]. El fallo del VD puede producir bajo flujo y congestión simultáneos; por eso VExUS se interpreta después de revisar función derecha, regurgitación tricuspídea, pericardio y circulación pulmonar [6,8,16,32].\n\nLa **coherencia hemodinámica** existe cuando la mejoría macrocirculatoria alcanza la microcirculación sin congestión [1,35]. Las pruebas dinámicas estiman respuesta a fluidos; pulmón y Doppler venoso informan tolerancia.\n\n## La VCI: qué estima y qué no\n\nExplore la VCI en eje largo subcostal y confirme su trayecto hacia la aurícula derecha. Mida en un segmento recto, fuera de la unión cavoauricular y lejos de la vena hepática; un corte oblicuo exagera el diámetro y la traslación diafragmática puede simular colapso. El diámetro se obtiene al final de una espiración no forzada, con PEEP y volumen corriente anotados en ventilación controlada [2].\n\nLa VCI cambia con ventilación, esfuerzo inspiratorio, presión abdominal, hipertensión pulmonar, función derecha y valvulopatía tricuspídea [2]. Un **diámetro aislado** puede ser pequeño con vasodilatación y grande por obstrucción al retorno o hipertensión pulmonar; interprete forma y variación junto con esfuerzo respiratorio y presión abdominal [2,16]. Como predictor de respuesta a fluidos, más de la mitad de los pacientes puede quedar entre los umbrales de exclusión y confirmación [33]. La **presión venosa central** comparte el mismo destino: expresa presión de salida, su relación con volemia y respuesta es débil, y resulta más útil como marcador de congestión y tolerancia [2,16,34].\n\nEn términos operativos: presión venosa central y cava informan congestión y tolerancia; las pruebas dinámicas del capítulo 15 estiman respuesta. Una cava pletórica en shock dirige la búsqueda hacia taponamiento, neumotórax a tensión o embolia masiva; el tratamiento depende del mecanismo [2,16]. Para VExUS, una VCI menor de 2 cm suele impedir asignar congestión grave; una mayor de 2 cm activa la evaluación Doppler, siempre que la medición sea válida [1,5]. Ese umbral pertenece al protocolo y no define por sí solo el estado de volumen.\n\n<!-- atlas-slot: cap19.vena-cava | Vena cava inferior -->\n\n## Doppler suprahepático, portal e intrarrenal\n\nUse Doppler pulsado con escala baja, filtro de pared mínimo y una puerta suficiente para señal nítida. El ángulo afecta velocidades, pero la morfología puede leerse si la señal es estable; un ECG facilita la relación con el ciclo cardíaco [1,4,6,9,10]. Adquiera varios ciclos y elija uno representativo; en fibrilación auricular, compare intervalos RR similares. La ventilación positiva desplaza la relación entre ondas y respiración: compare la misma fase y registre cambios de PEEP o modo [4,6,22]. Obtenga los tres territorios en un intervalo breve; si una intervención cambia el estado entre vasos, reinicie la secuencia o informe hora y condiciones de cada componente [7,12,13].\n\n| Territorio | Patrón esperado | Alteración progresiva | Confusores principales |\n|---|---|---|---|\n| Suprahepático | Onda S mayor que D, flujo anterógrado | S menor que D y luego reversa | Arritmia, regurgitación tricuspídea, marcapasos, ventilación |\n| Porta | Flujo continuo con pulsatilidad leve | Pulsatilidad 30-49 % y luego ≥50 % | Cirrosis, baja complianza, fístulas, respiración |\n| Intrarrenal | Flujo venoso continuo | Bifásico y luego monofásico diastólico | Nefropatía, compresión, señal arterial superpuesta |\n\nEn las suprahepáticas, S corresponde al llenado auricular durante la sístole ventricular y D al llenado diastólico; la caída o reversión de S refleja transmisión sistólica retrógrada, y arritmia o regurgitación tricuspídea pueden sobreestimarla. La pulsatilidad portal se calcula como (velocidad máxima − mínima) / máxima × 100: <30 % normal, 30-49 % leve, ≥50 % grave [1,4]; muestree la porta principal lejos de bifurcaciones y evite escalas que produzcan *aliasing* o aplanen la señal. El Doppler intrarrenal se obtiene en venas interlobares con ventana posterolateral; use color para localizar pares arteria-vena y no clasifique un trazado arterial o incompleto como venoso. Trasplante, obstrucción y nefropatía avanzada requieren protocolo específico.\n\n<!-- atlas-slot: cap19.doppler-venoso | Doppler venoso sistémico -->\n\n## Puntaje e interpretación\n\nCon VCI dilatada, VExUS 1 corresponde a Doppler normal o levemente alterado; VExUS 2 requiere una alteración grave en un territorio; VExUS 3, en dos o más [1,5,8]. Si un vaso no es interpretable, describa los disponibles y evite completar el puntaje por suposición.\n\n| Grado | Combinación | Lectura útil |\n|---|---|---|\n| 0 | VCI no dilatada | Congestión sistémica grave improbable dentro del protocolo |\n| 1 | VCI dilatada, sin patrón grave | Congestión leve o señal todavía compensada |\n| 2 | Un territorio con patrón grave | Congestión moderada; buscar concordancia y confusores |\n| 3 | Dos o más territorios graves | Alta probabilidad de transmisión venosa relevante |\n\nLa concordancia varía entre componentes y mejora con referencias temporales y entrenamiento [7]. Los componentes pueden evolucionar de forma discordante: la porta puede normalizarse antes que la VCI mientras el flujo intrarrenal permanece intermitente. No reduzca esa información a un promedio; describa qué territorio cambió y qué mecanismo podría explicarlo [12,13,22]. La discordancia informa: una suprahepática muy alterada con porta conservada dirige a regurgitación tricuspídea, ritmo o técnica; una porta muy pulsátil en hígado cirrótico exige cautela antes de atribuir transmisión cardíaca [3,8,17].\n\n<!-- atlas-slot: cap19.graduacion-vexus | Gradación e interpretación VExUS -->\n\n## Tolerancia a fluidos: la pregunta complementaria\n\nLa **tolerancia a fluidos** es la capacidad de recibir volumen sin desarrollar congestión venosa sistémica ni daño orgánico. Es distinta de la respuesta, y responder a una no responde a la otra [36,37]:\n\n| Fenotipo | Respuesta | Tolerancia | Conducta |\n|---|---|---|---|\n| Respondedor tolerante | Sí | Sí | Un bolo pequeño puede considerarse si existe indicación, con reevaluación inmediata |\n| Respondedor no tolerante | Sí | No | Reconsiderar el volumen y tratar el mecanismo dominante |\n| No respondedor tolerante | No | Sí | El volumen probablemente no aumentará el flujo; buscar otra estrategia |\n| No respondedor no tolerante | No | No | En general no justifica volumen; evaluar causa de congestión y perfusión |\n\nLos marcadores de intolerancia son señales para detenerse y reevaluar: un perfil B nuevo sugiere pérdida de tolerancia pulmonar; VExUS integra la congestión venosa; E/e′ puede apoyar presiones izquierdas (capítulo 16) [16,36,37]. La tolerancia es dinámica: en disfunción diastólica cada mililitro puede elevar mucho la presión de llenado; en fallo derecho, la carga dilata el VD y reduce el volumen izquierdo. La cirrosis y los estados de alto gasto muestran por qué un corazón hiperdinámico no equivale a déficit de volumen: vasoplejía, VTI alto, cava pletórica y porta pulsátil pueden coexistir, y añadir volumen por la contractilidad visual aislada agrava la congestión. Sin aumento de VTI y con congestión basal, repetir volumen carece de justificación fisiológica [16,17,36].\n\nNingún parámetro mide el «estado de volumen» completo. Un marco útil separa cinco dominios [32]: presión venosa central (VCI y yugular), corazón derecho, corazón izquierdo y flujo, compartimento extravascular (líneas B, derrames, ascitis) y congestión venosa (Doppler). Estos dominios pueden discordar: un paciente puede aumentar el flujo con volumen y, a la vez, empeorar la congestión.\n\n## Aplicaciones y límites terapéuticos\n\nEn el síndrome cardiorrenal, VExUS ayuda a distinguir congestión persistente de una lectura simplista de «hipovolemia por creatinina elevada» [11,21,23]. La asociación con lesión renal aguda se repite en cohortes y metaanálisis, aunque la heterogeneidad limita los puntos de corte [26,27]. Durante la descongestión, una elevación transitoria de creatinina puede reflejar cambios hemodinámicos más que daño estructural, y una mejoría portal o intrarrenal puede preceder al cambio de creatinina [12-14].\n\nLa evidencia responde preguntas distintas. Esta separación evita convertir una asociación pronóstica en una prescripción [25,26]:\n\n| Tipo de estudio | Qué aporta | Alcance de la inferencia |\n|---|---|---|\n| Correlación hemodinámica | La señal acompaña presión o congestión | Comparación, no equivalencia con un catéter |\n| Cohorte pronóstica | Asociación con lesión renal o desenlace | Pronóstico, no efecto de tratar el puntaje |\n| Serie de descongestión | Cambio de Doppler con una intervención | Tendencia, no umbral universal |\n| Ensayo pequeño | Factibilidad de una estrategia | Eficacia pendiente de validación externa |\n\nEn insuficiencia cardíaca aguda, combine VExUS con líneas B, derrame, función ventricular, gasto y perfusión; un ensayo aleatorizado pequeño exploró manejo guiado por VExUS y el tratamiento continúa dependiendo del fenotipo y la respuesta [13,15,25]. En shock, un VExUS alto señala escasa tolerancia venosa a más volumen; en vasoplejía con fallo derecho pueden coexistir hipotensión y congestión grave. En hiponatremia, un reporte de caso mostró que el examen puede reencuadrar una aparente hipovolemia; esa observación no valida un algoritmo ni un umbral terapéutico [19]. Durante hemodiálisis, el Doppler puede documentar cambios con la ultrafiltración [30]; en sepsis, la repetición se vincula a una intervención y a la perfusión [27,29,38]; en cirrosis, la rigidez y la ascitis distorsionan las señales y un control tras paracentesis separa el efecto mecánico de la transmisión cardíaca [17,18]. El Doppler femoral común ofrece una señal complementaria cuando el abdomen no es accesible; informe «pulsatilidad femoral» sin extrapolar los grados validados [20,28,31]. El objetivo no es «normalizar VExUS», sino comprobar que la intervención mejora el síndrome sin deteriorar perfusión.\n\n<!-- atlas-slot: cap19.seguimiento | Seguimiento de la congestión -->\n\n## Monitorización seriada y punto de detención\n\nAntes de comparar, mantenga constante o registre técnica (vaso, ventana, escala, puerta, lado), fisiología (ritmo, respiración, PEEP, posición), intervención y resultado clínico (perfusión, diuresis, creatinina, balance). Sin esos datos, un cambio de grado no puede interpretarse como cambio fisiológico.\n\n### Caso longitudinal: respuesta, tolerancia y punto de detención\n\nCaso compuesto para mostrar la secuencia de razonamiento; sus cifras no son objetivos terapéuticos ni umbrales transferibles. Un adulto con shock distributivo mantiene soporte ventilatorio y vasoactivo sin cambios durante la prueba.\n\n| Momento | Perfusión y soporte | POCUS comparable | Lectura clínica |\n|---|---|---|---|\n| **Basal** | FC 118/min; PAM 58 mmHg; relleno capilar 4 s; lactato 3,6 mmol/L | VTI 12,0 cm; con elevación pasiva de piernas, 14,0 cm (+16,7 %); perfil A bilateral y VExUS 0 | Bajo flujo con respuesta reversible probable y sin señal ecográfica actual de intolerancia |\n| **Intervención** | 250 mL de cristaloide balanceado en 10 min, indicados por el cuadro; soporte estable | Se conserva vista, muestra del TSVI y configuración | Prueba terapéutica acotada con momento de reevaluación predefinido |\n| **Reevaluación a 10 min** | FC 106/min; PAM 67 mmHg; relleno capilar 2,5 s | VTI 14,5 cm (+20,8 % desde basal); pulmón y Doppler venoso sin cambio | Aumentan flujo y perfusión sin una señal nueva de congestión |\n| **Reevaluación a 45 min** | PAM 66 mmHg; relleno capilar 2 s; sin deterioro respiratorio | VTI 14,2 cm; nueva elevación pasiva, 14,8 cm (+4,2 %); perfil A y VExUS 0 | La nueva maniobra no supera la variabilidad del método; el mecanismo residual se aborda sin repetir volumen [32,36,37,39] |\n\n**Punto de detención.** En este caso se detiene el aporte porque la respuesta dinámica desaparece después de mejorar la perfusión, no porque un VTI aislado se haya «normalizado». Un patrón B nuevo, congestión venosa creciente o deterioro respiratorio habría detenido antes la estrategia, incluso con aumento del flujo.\n\n## Operador y factores humanos\n\nArritmia y regurgitación tricuspídea alteran sobre todo la suprahepática; cirrosis, la porta; nefropatía y presión externa, el intrarrenal; ventilación, posición y presión abdominal afectan el conjunto. Los errores técnicos dominantes: confundir vasos, medir una VCI oblicua, usar escala alta y mezclar momentos fisiológicos. Repita el componente dudoso antes de atribuir una discordancia. «Porta muy pulsátil e intrarrenal discontinuo, VCI no evaluable» es más informativo que un grado inventado.\n\n## Documentación modelo\n\n«Oliguria con balance positivo. VCI 24 mm sin colapso (espiración no forzada, espontánea); suprahepática con S invertida; porta pulsatilidad 55 %; intrarrenal monofásico. VExUS 3 con técnica válida en los tres territorios; ritmo sinusal, sin regurgitación tricuspídea significativa conocida. Compatible con congestión venosa sistémica con repercusión renal probable; se inicia descongestión y se repetirá el protocolo tras 24 h con las mismas condiciones.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Insuficiencia cardíaca descompensada con creatinina en ascenso: VExUS 3, líneas B y VTI conservado. La descongestión mejora porta e intrarrenal en 48 h antes que la creatinina; la dirección era correcta.\n\n**Discordante.** Cirrótico con ascitis: porta pulsátil y VCI grande sugieren «congestión cardíaca», pero la suprahepática es normal y el corazón derecho también. Tras paracentesis, la pulsatilidad portal cae: era presión abdominal y complianza hepática, no transmisión cardíaca. El grado aislado habría diuresado a un paciente que necesitaba lo contrario.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Por qué una VCI pequeña no autoriza fluidos ni una dilatada los prohíbe? ¿Qué pregunta responde cada hallazgo?\n2. Enumere los confusores dominantes de cada territorio del Doppler venoso y cómo los reconoce.\n3. Construya el fenotipo respuesta×tolerancia de su último paciente con shock: ¿qué señales usó para cada eje?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Mide la VCI con técnica válida y la interpreta como presión, no como volemia.\n- Adquiere los tres territorios Doppler con calidad declarada y asigna el grado solo cuando corresponde.\n- Integra respuesta, tolerancia y perfusión en una conducta con punto de detención definido.\n\n## Referencias\n\n1. Assavapokee T, Rola P, Assavapokee N, Koratala A. [Decoding VExUS: a practical guide for excelling in point-of-care ultrasound assessment of venous congestion](https://doi.org/10.1186/s13089-024-00396-z). *The Ultrasound Journal*. 2024;16(1):48. doi:10.1186/s13089-024-00396-z.\n2. Rola P, Haycock K, Spiegel R. [What every intensivist should know about the IVC](https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2023.154455). *Journal of Critical Care*. 2024;80:154455. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154455.\n3. Bitar ZI, Maadarani OS, Bitar M. [Ultrasound indicators of organ venous congestion: a narrative review](https://doi.org/10.1186/s13613-025-01609-x). *Annals of Intensive Care*. 2025;15(1):184. doi:10.1186/s13613-025-01609-x.\n4. Deschamps J, Denault A, Galarza L, Rola P, Ledoux-Hutchinson L, Huard K, et al. [Venous Doppler to Assess Congestion: A Comprehensive Review of Current Evidence and Nomenclature](https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2022.07.011). *Ultrasound in Medicine & Biology*. 2023;49(1):3-17. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2022.07.011.\n5. Rola P, Miralles-Aguiar F, Argaiz E, Beaubien-Souligny W, Haycock K, Karimov T, et al. [Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: conceptual review and case series](https://doi.org/10.1186/s13089-021-00232-8). *The Ultrasound Journal*. 2021;13(1):32. doi:10.1186/s13089-021-00232-8.\n6. Soliman-Aboumarie H, Denault AY. [How to assess systemic venous congestion with point of care ultrasound](https://doi.org/10.1093/ehjci/jeac239). *European Heart Journal - Cardiovascular Imaging*. 2023;24(2):177-180. doi:10.1093/ehjci/jeac239.\n7. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, McCormack L, Siegel G, Sharma VM, et al. [Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study: validating a novel ultrasound technique for comprehensive assessment of venous congestion](https://doi.org/10.1186/s13054-024-04961-9). *Critical Care*. 2024;28(1):197. doi:10.1186/s13054-024-04961-9.\n8. Stassen J, Falter M, Herbots L, Timmermans P, Dendale P, Verwerft J. [Assessment of Venous Congestion Using Vascular Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.12.028). *JACC: Cardiovascular Imaging*. 2023;16(3):426-431. doi:10.1016/j.jcmg.2022.12.028.\n9. Galarza Barrachina L, Colinas Fernández L, Martín Bermúdez R, Fernández Galilea A, Martín-Villén L. [Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care](https://doi.org/10.1016/j.medine.2023.06.008). *Medicina Intensiva (English Edition)*. 2023;47(11):658-667. doi:10.1016/j.medine.2023.06.008.\n10. Tung Chen Y, García de Casasola Sánchez G, Méndez Bailón M. [Medición de la congestión venosa empleando la ecografía: protocolo VExUS](https://doi.org/10.22546/65/2621). *Galicia Clínica*. 2022;83(2):32. doi:10.22546/65/2621.\n11. Argaiz ER. [VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion](https://doi.org/10.1053/j.ackd.2021.03.004). *Advances in Chronic Kidney Disease*. 2021;28(3):252-261. doi:10.1053/j.ackd.2021.03.004.\n12. Argaiz ER, Cruz N, Gamba G. [Evaluation of rapid changes in haemodynamic status by Point-of-Care Ultrasound: a useful tool in cardionephrology](https://doi.org/10.1093/ckj/sfab213). *Clinical Kidney Journal*. 2022;15(2):360-362. doi:10.1093/ckj/sfab213.\n13. Argaiz ER, Rola P, Gamba G. [Dynamic Changes in Portal Vein Flow during Decongestion in Patients with Heart Failure and Cardio-Renal Syndrome: A POCUS Case Series](https://doi.org/10.1159/000511714). *Cardiorenal Medicine*. 2021;11(1):59-66. doi:10.1159/000511714.\n14. Beaubien-Souligny W, Denault A, Robillard P, Desjardins G. [The Role of Point-of-Care Ultrasound Monitoring in Cardiac Surgical Patients With Acute Kidney Injury](https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.11.002). *Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia*. 2019;33(10):2781-2796. doi:10.1053/j.jvca.2018.11.002.\n15. Jefkins M, Chan B. [Hepatic and portal vein Dopplers in the clinical management of patients with right-sided heart failure: two case reports](https://doi.org/10.1186/s13089-019-0146-3). *The Ultrasound Journal*. 2019;11(1):30. doi:10.1186/s13089-019-0146-3.\n16. Wang L, Harrison J, Khor L. [Volume Status](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.06.006). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):121-135. doi:10.1016/j.mcna.2024.06.006.\n17. Koratala A. [Point-of-care ultrasonography in cirrhosis-related acute kidney injury: How I do it](https://doi.org/10.5492/wjccm.v13.i2.93812). *World Journal of Critical Care Medicine*. 2024;13(2). doi:10.5492/wjccm.v13.i2.93812.\n18. de Jesús Leal-Villarreal MA, Argaiz E. [Assessment of venous congestion in abdominal compartment syndrome](https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytad271). *European Heart Journal - Case Reports*. 2023;7(6):ytad271. doi:10.1093/ehjcr/ytad271.\n19. Varudo R, Pimenta I, Blanco JB, Gonzalez FA. [Use of Venous Excess UltraSound (VExUS) score in hyponatraemia management in critically ill patient](https://doi.org/10.1136/bcr-2021-246995). *BMJ Case Reports*. 2022;15(2):e246995. doi:10.1136/bcr-2021-246995.\n20. Croquette M, Puyade M, Montani D, Jutant EM, De Géa M, Lanéelle D, et al. [Diagnostic Performance of Pulsed Doppler Ultrasound of the Common Femoral Vein to Detect Elevated Right Atrial Pressure in Pulmonary Hypertension](https://doi.org/10.1007/s12265-022-10276-3). *Journal of Cardiovascular Translational Research*. 2023;16(1):141-151. doi:10.1007/s12265-022-10276-3.\n21. Naddaf N, Dianati Maleki N, Goldschmidt ME, Kalogeropoulos AP. [Point of Care Ultrasound (POCUS) in the Management of Heart Failure: A Narrative Review](https://doi.org/10.3390/jpm14070766). *Journal of Personalized Medicine*. 2024;14(7):766. doi:10.3390/jpm14070766.\n22. Fadel K, Kazzi BE, Echahidi Z, Mohty D. [Discordant Superior Vena Cava and Hepatic Vein Doppler: A Physiologic and Imaging Framework](https://doi.org/10.1016/j.echo.2026.06.010). *Journal of the American Society of Echocardiography*. 2026. doi:10.1016/j.echo.2026.06.010.\n23. Passos RdH, Flato UAP, Sanches PR, Pellegrino CM, Cordioli RL, Silva BC, et al. [The utility of point-of-care ultrasound in critical care nephrology](https://doi.org/10.3389/fneph.2024.1402641). *Frontiers in Nephrology*. 2024;4:1402641. doi:10.3389/fneph.2024.1402641.\n24. Saadi MP, Telo GH, Rasmeehirun P, Donal E. [The rise of point-of-care ultrasound in cardiopulmonary diagnostics](https://doi.org/10.1093/ehjimp/qyaf147). *European Heart Journal - Imaging Methods and Practice*. 2026;4(1):qyaf147. doi:10.1093/ehjimp/qyaf147.\n25. Islas-Rodríguez JP, Miranda-Aquino T, Romero-González G, Hernández-Del Rio J, Camacho-Guerrero JR, Covarrubias-Villa S, et al. [Effect on Kidney Function Recovery Guiding Decongestion with VExUS in Patients with Cardiorenal Syndrome 1: A Randomized Control Trial](https://doi.org/10.1159/000535641). *Cardiorenal Medicine*. 2024;14(1):1-11. doi:10.1159/000535641.\n26. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, Rola P. [Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies](https://doi.org/10.1186/s13089-025-00413-9). *The Ultrasound Journal*. 2025;17(1):16. doi:10.1186/s13089-025-00413-9.\n27. Song J, Chen G, Lai D, Zhong L, Fan H, Hu W, et al. [Association between the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis: a multicenter prospective observational study](https://doi.org/10.1186/s13613-025-01529-w). *Annals of Intensive Care*. 2025;15(1):105. doi:10.1186/s13613-025-01529-w.\n28. Martin KC, Gill EA, Douglas IJ, Longino AA. [Evaluation of a modified venous excess ultrasound (VExUS) protocol for estimation of venous congestion: a cohort study](https://doi.org/10.1186/s13089-025-00411-x). *The Ultrasound Journal*. 2025;17(1):7. doi:10.1186/s13089-025-00411-x.\n29. Evezard C, Bahr PA, Nguyen M, Bouhemad B, Guinot PG. [Association between VExUS score and worsening renal function during diuretic therapy in the ICU](https://doi.org/10.1186/s40635-026-00890-9). *Intensive Care Medicine Experimental*. 2026;14(1):40. doi:10.1186/s40635-026-00890-9.\n30. Leyba K, Longino A, Ormesher R, Krienke M, Van Ochten N, Zimmerman K, et al. [VExUS Point-of-Care Ultrasound Tool to Detect Changes in Volume Status](https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2025.102538). *JACC: Advances*. 2026;5(3):102538. doi:10.1016/j.jacadv.2025.102538.\n31. Melo RH, Wong A, Koratala A, Kattan E, da Hora Passos R. [Femoral vein Doppler ultrasound for assessing venous congestion and right heart function: a scoping review](https://doi.org/10.1186/s40635-026-00856-x). *Intensive Care Medicine Experimental*. 2026;14(1):4. doi:10.1186/s40635-026-00856-x.\n32. Kan JY, Arishenkoff S, Wiskar K. [Demystifying Volume Status](https://doi.org/10.1016/j.chest.2024.12.026). *CHEST*. 2025;167(6):1667-1683. doi:10.1016/j.chest.2024.12.026.\n33. Millington SJ. [Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful](https://doi.org/10.1007/s12630-019-01357-0). *Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie*. 2019;66(6):633-638. doi:10.1007/s12630-019-01357-0.\n34. Kearney D, Reisinger N, Lohani S. [Integrative Volume Status Assessment](https://doi.org/10.24908/pocus.v7ikidney.15023). *POCUS Journal*. 2022;7(Kidney):65-77. doi:10.24908/pocus.v7ikidney.15023.\n35. Tavazzi G, Spiegel R, Rola P, Price S, Corradi F, Hockstein M. [Multiorgan evaluation of perfusion and congestion using ultrasound in patients with shock](https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad025). *European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care*. 2023;12(5):344-352. doi:10.1093/ehjacc/zuad025.\n36. Pérez C, Diaz-Caicedo D, Almanza Hernández DF, Moreno-Araque L, Yepes AF, Carrizosa Gonzalez JA. [Critical Care Ultrasound in Shock: A Comprehensive Review of Ultrasound Protocol for Hemodynamic Assessment in the Intensive Care Unit](https://doi.org/10.3390/jcm13185344). *Journal of Clinical Medicine*. 2024;13(18):5344. doi:10.3390/jcm13185344.\n37. Ranjit S. [Is Rapid Bedside Echocardiography in Septic Shock Possible?*](https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000003538). *Pediatric Critical Care Medicine*. 2024;25(8):758-761. doi:10.1097/pcc.0000000000003538.\n38. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. [Role of point-of-care ultrasound in septic shock](https://doi.org/10.1016/j.medcli.2025.107269). *Medicina Clínica*. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269.\n39. Díaz-Gómez JL, Sharif S, Ablordeppey E, Lanspa MJ, Basmaji J, Carver T, et al. [Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024](https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000006529). *Critical Care Medicine*. 2025;53(2):e441-e446. doi:10.1097/ccm.0000000000006529.\n\n<!-- atlas-slot: cap19.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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