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  "schema": "pocus-chapter/v1",
  "key": "cap20",
  "shortTitle": "Pulmón, pleura y artefactos",
  "number": 20,
  "part": 3,
  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap20\nnumber: 20\npart: 3\nshortTitle: Pulmón, pleura y artefactos\nsummary: Reconocer los componentes del examen pulmonar —deslizamiento, líneas A y B, consolidación, derrame— y cuantificar la aireación sin convertir signos en diagnósticos.\nlevel: Esencial a integración\nquestion: ¿Qué patrón pulmonar está presente, dónde y con qué coherencia clínica?\nevidence: Semiología consolidada; escalas de aireación útiles para tendencia con protocolo estable; umbrales heterogéneos entre estudios.\nsafeExit: Si la región de interés no se visualiza o los signos pleurales son ininterpretables, informe un examen no diagnóstico; ante tensión con inestabilidad concordante, la descompresión no espera imagen.\nopeningGraphic: false\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Disnea\n    - Dolor torácico\n  findings:\n    - Líneas A\n    - Líneas B\n    - Ausencia de deslizamiento\n    - Punto pulmonar\n    - Consolidación\n    - Broncograma aéreo\n    - Derrame pleural\n  procedures:\n    - Barrido pulmonar\n    - Escala LUS\n  transducers:\n    - Convexo\n    - Lineal\n    - Sectorial\n    - Microconvexo\n  errors:\n    - Neumotórax falso positivo\n    - Líneas Z\n    - Líneas E\n    - Filtros que suprimen artefactos",
  "body": "\n# Capítulo 20. Pulmón, pleura y distribución de artefactos\n\n*El monitor muestra un hemitórax «sin deslizamiento» y alguien pronuncia la palabra neumotórax. El paciente está en apnea durante una pausa ventilatoria, el preset es abdominal y nadie ha buscado el pulso pulmonar. Tres condiciones técnicas fabricaron un diagnóstico que el paciente no tiene.*\n\nEste capítulo desarrolla la semiología pulmonar completa: patrón normal, pérdida de aireación, derrame, neumotórax y cuantificación. Su aplicación a la disnea aguda se organiza en el capítulo 9; la toracocentesis, en el capítulo 29.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** deslizamiento, líneas A/B, consolidación, broncograma, pulso pulmonar y derrame son componentes, no diagnósticos aislados.\n- **Clínico:** la distribución focal, parcheada o difusa cambia la inferencia tanto como el signo mismo.\n- **Seguridad:** la línea pleural y los imitadores técnicos deben revisarse antes de concluir.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el pulmón se lee por artefactos que dependen de la aireación regional; la lesión debe alcanzar la pleura para ser visible y la ecografía no identifica por sí sola el contenido del alvéolo.\n- **Línea roja:** la ausencia de deslizamiento pulmonar no equivale a neumotórax.\n- **Conducta:** confirmar la interfase pleuropulmonar en cada región, describir patrón y distribución, y cuantificar solo con protocolo estable.\n- **Clip principal:** barrido por zonas con neumotórax y sus imitadores.\n\n## Adquisición y patrón normal\n\nEl pulmón aireado refleja gran parte del haz. En vez de mostrar el parénquima, produce la línea pleural y reverberaciones. Cuando disminuye el aire aparecen artefactos verticales; si la desaireación es completa, el tejido adquiere ecogenicidad hepática [1,2,3,15].\n\nEsta física impone dos límites. La lesión debe alcanzar la pleura para ser visible. Además, la ecografía muestra pérdida de aireación, no identifica por sí sola si el alvéolo contiene agua, pus, sangre o tejido fibrótico [7,8].\n\nEl transductor convexo de 2-5 MHz ofrece un buen equilibrio entre campo y profundidad. El lineal define mejor pleura y deslizamiento; el sectorial o microconvexo facilita el acceso entre costillas [2,3,6]. Use un ajuste pulmonar, enfoque la pleura y evite filtros que supriman artefactos. Para seguir una tendencia, conserve posición, transductor, protocolo y configuración [2,3,9,14].\n\nDefina las zonas antes de explorar. Un barrido abreviado puede resolver una urgencia, pero debe declarar los territorios omitidos. En cada región confirme primero la interfase pleuropulmonar mediante el **signo del murciélago**: dos costillas con sombra y la pleura entre ellas [3,5].\n\nLa posición modifica la distribución. El decúbito supino favorece líquido y consolidación en regiones posteriores; sentado mejora el acceso basal. En una persona incapaz de girar, la ventana transhepática subcostal puede mostrar el lóbulo inferior derecho [10]. Registre posición y apoyo ventilatorio para que otra exploración sea comparable.\n\nEl patrón normal combina deslizamiento, líneas A y, en modo M, el signo de **orilla del mar**. El pulso pulmonar transmite el latido a una pleura en contacto; persiste en atelectasia completa o intubación selectiva, pero desaparece con el neumotórax [2]. Las líneas A son horizontales, paralelas y equidistantes de la pleura: indican aire bajo la interfase y aparecen tanto en pulmón normal como en neumotórax. En las bases, el **signo de la cortina** hace improbable un derrame en ese punto [2,3,6].\n\nLa unidad mínima de registro depende de la pregunta. Para pleura, un bucle debe incluir dos sombras costales, la línea pleural y varios ciclos respiratorios. Para consolidación o derrame, la imagen debe mostrar diafragma, órgano subdiafragmático y límite profundo; sin esas referencias puede confundirse pulmón, hígado o bazo [3,5].\n\n<!-- atlas-slot: cap20.adquisicion | Adquisición y patrón normal -->\n\n## Líneas B y consolidación\n\nLas **líneas B** nacen de la pleura, alcanzan el fondo de la pantalla, borran las líneas A y se desplazan con el deslizamiento [1,2]. Una o dos pueden ser normales en regiones dependientes. Descríbalas como separadas, confluentes o pulmón blanco, y registre si el patrón es focal, difuso, simétrico o parcheado. Su ancho y número dependen de frecuencia, ganancia y profundidad; no mezcle métodos durante el seguimiento.\n\nLas líneas E nacen en gas subcutáneo por encima de la pleura. Las Z son cortas, mal definidas y no borran las líneas A. Ambas pueden confundirse con líneas B si no se identifica su origen [2,3].\n\nLa **consolidación** aparece cuando el alvéolo pierde casi todo su aire. Su borde profundo puede verse fragmentado (**signo del borde fragmentado**, *shred sign*). Un broncograma aéreo dinámico aumenta la probabilidad de neumonía en poblaciones seleccionadas; uno estático, junto con pérdida de volumen y pulso pulmonar, favorece atelectasia por reabsorción [7,8]. Ningún signo aislado establece etiología.\n\nLa consolidación debe describirse por localización, tamaño, límite profundo, broncograma, vascularización y pérdida de volumen. Un infarto puede adoptar forma triangular y mostrar poco flujo central; una neumonía suele conservar perfusión y volumen. Estas diferencias orientan, pero se superponen; una lesión central puede permanecer oculta aunque la radiografía o la tomografía sean anormales.\n\n<!-- atlas-slot: cap20.perdida-aireacion | Patrones de pérdida de aireación -->\n\n## Derrame pleural y neumotórax\n\nBusque líquido en las bases posteriores o en PLAPS. La imagen válida incluye pared, diafragma, órgano abdominal y pulmón. La columna visible por encima del diafragma, el signo sinusoidal y el pulmón atelectásico móvil apoyan la presencia de derrame [3,4].\n\nEl líquido puede ser anecoico, complejo, septado o ecogénico. Fibrina, tabiques o detritos aumentan la preocupación por empiema o hemotórax, pero no separan de modo fiable trasudado de exudado. Las fórmulas de volumen son aproximaciones para seguimiento o planificación; no deciden el drenaje [2,3,11]. Antes de una punción, confirme que el bolsillo persiste durante el ciclo respiratorio; la técnica se desarrolla en el capítulo 29 [16].\n\nPara neumotórax, la regla **3A-2P** reúne ausencia de deslizamiento, pulso y artefactos verticales; presencia de líneas A y punto pulmonar [2,12]. Deslizamiento, pulso o líneas B hacen muy improbable el diagnóstico en el punto explorado. La ausencia de esos signos es inespecífica y también ocurre en apnea, pleurodesis, fibrosis, atelectasia e intubación selectiva.\n\nEl **punto pulmonar** es la transición entre pleura móvil e inmóvil. Es muy específico en series seleccionadas, pero puede faltar en un neumotórax completo [3,4,13]. No mide por sí solo gravedad ni necesidad de drenaje. Ante tensión con inestabilidad concordante, la descompresión no debe esperar una imagen.\n\n<!-- atlas-slot: cap20.derrame-neumotorax | Derrame pleural y neumotórax -->\n\n## Cuantificación de la aireación\n\nPara congestión se usan barridos de ocho zonas. Para pérdida de aireación, la escala LUS suele explorar doce regiones y asignar 0 a líneas A, 1 a líneas B separadas, 2 a líneas confluentes y 3 a consolidación [9,14,17]. La suma de 0 a 36 no es intercambiable con versiones abreviadas.\n\n| Puntuación regional | Patrón dominante | Interpretación |\n|---:|---|---|\n| 0 | Líneas A y hasta dos líneas B | Aireación conservada |\n| 1 | Tres o más líneas B separadas | Pérdida moderada |\n| 2 | Líneas B coalescentes | Pérdida grave |\n| 3 | Patrón tisular | Pérdida completa |\n\nElija un método antes de iniciar y repita regiones, posición y ajustes. Una escala puede disminuir porque mejora la aireación o porque cambió la ventana, la PEEP o la configuración; registre el valor por región, no solo la suma. La distribución conserva información que el total pierde: dos personas con la misma puntuación pueden tener edema difuso o una consolidación lobar.\n\n## Imitadores y confusores\n\nLa contracción intercostal puede simular deslizamiento; una arteria pulsátil, el pulso pulmonar; y la interfase cardiopulmonar, un falso punto. Bullas, pleurodesis y neumomediastino alteran los signos pleurales. Líneas B aisladas también aparecen en personas sanas, sobre todo en regiones dependientes y con mayor edad [2,9,12].\n\nObesidad, PEEP y configuración del equipo modifican el número y la distribución de líneas B. Para separar consolidación de atelectasia, integre broncograma, volumen regional, pulso pulmonar y Doppler. Enfisema subcutáneo, apósitos o ventanas incompletas obligan a describir la cobertura; si impiden responder la pregunta, el examen es no diagnóstico.\n\n## Conducta proporcional\n\nDeslizamiento, pulso o líneas B en el punto explorado hacen muy improbable el neumotórax allí, no en todo el hemitórax. Una conclusión sobre derrame o consolidación en decúbito supino exige intentar regiones posterolaterales; si no son accesibles, el informe se limita a los territorios realmente explorados [3,5,14]. Archive imágenes representativas y los territorios normales que sostienen una conclusión negativa; si no visualiza la región de interés, la salida correcta es «no diagnóstico», no «normal».\n\n## Operador y factores humanos\n\nLa competencia debe evaluarse en adquisición e interpretación: además de reconocer una línea B, el operador debe cubrir las regiones correctas. Una auditoría útil revisa orientación, territorio, calidad, clasificación del resultado e integración con la conducta [5,14,18]. La secuencia disciplinada —ambos hemitórax, nivel por nivel— es la defensa contra detenerse en la primera anomalía.\n\n## Documentación modelo\n\n«Barrido de doce regiones, decúbito supino, ventilación espontánea, preset pulmonar. LUS 14/36: regiones anteriores 0-1, laterales derechas 2, base posterior derecha 3 con broncograma estático y pérdida de volumen. Sin derrame izquierdo; derrame derecho pequeño. Patrón focal compatible con atelectasia frente a neumonía; se correlaciona con clínica y se repetirá con la misma configuración en 24 h.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Ausencia de deslizamiento anterior derecho con líneas A, sin pulso pulmonar ni líneas B, y punto pulmonar en línea axilar media: neumotórax con extensión estimable, coherente con el enfisema subcutáneo del trauma.\n\n**Discordante.** «Ausencia de deslizamiento» bilateral en paciente intubado: el modo M muestra orilla del mar intermitente sincrónica con el ventilador y el pulso pulmonar está presente. Era ventilación superficial con intubación selectiva, no neumotórax bilateral; el tubo retirado dos centímetros restaura el deslizamiento izquierdo.\n\n## Autoevaluación\n\n1. Enumere los cinco imitadores de ausencia de deslizamiento que descarta sistemáticamente antes de pronunciar «neumotórax».\n2. ¿Por qué una escala LUS que baja de 22 a 16 puede no significar mejoría? Nombre tres causas técnicas.\n3. ¿Qué referencias anatómicas exige una imagen basal válida para derrame, y qué error produce omitirlas?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Obtiene la interfase pleuropulmonar correcta en cada región y distingue líneas B de sus imitadores E y Z.\n- Aplica la regla 3A-2P y el punto pulmonar con sus límites, sin equiparar ausencia de deslizamiento con neumotórax.\n- Cuantifica aireación con protocolo estable y registra distribución regional además del total.\n\n## Referencias\n\n1. Nazarian E, Sinnige JS, Bos LDJ, Smit MR. 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  "editingNotes": [
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    "Los comentarios <!-- atlas-slot: ... --> son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.",
    "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.",
    "El H1 debe mantener el formato «# Capítulo N. Título» y la clave del frontmatter no debe cambiar.",
    "Aplique el archivo con: npm run chapter:import -- <archivo.json>; después ejecute las validaciones del repositorio."
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