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  "shortTitle": "Trombosis venosa y vascular focal",
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap23\nnumber: 23\npart: 3\nshortTitle: Trombosis venosa y vascular focal\nsummary: Ejecutar la compresión venosa con territorio declarado, integrar el resultado al algoritmo y reconocer amenazas arteriales y complicaciones posprocedimiento.\nlevel: Esencial a integración\nquestion: ¿La vena es compresible y la exploración cubre el territorio clínicamente relevante?\nevidence: Alta exactitud en TVP proximal con operadores entrenados; menor certeza en territorios distales y complicaciones complejas.\nsafeExit: Un examen incompleto o negativo con riesgo persistente requiere compresión seriada, ecografía vascular reglada o angiotomografía según la amenaza.\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Edema unilateral\n    - Dolor de extremidad\n    - Isquemia aguda\n  findings:\n    - Vena no compresible\n    - Ausencia de flujo arterial\n    - Pseudoaneurisma\n    - Fístula arteriovenosa\n  procedures:\n    - Compresión venosa\n    - Doppler arterial\n  transducers:\n    - Lineal\n    - Convexo\n  errors:\n    - Compresión incompleta\n    - Omitir la femoral\n    - Confundir vena y arteria\n    - Usar color como prueba de permeabilidad",
  "body": "\n# Capítulo 23. Trombosis venosa y evaluación vascular focal\n\n*Edema de pierna con dímero alto. La compresión en dos puntos es normal y el paciente vuelve a casa con «Doppler negativo». La trombosis vivía en el trayecto femoral medio, entre los dos puntos que el protocolo fotografió. El error no fue de imagen: fue de territorio y de nombre.*\n\nEste capítulo desarrolla la compresión venosa, su integración al algoritmo y la evaluación arterial focal con sus complicaciones posprocedimiento. La embolia pulmonar se decide en el capítulo 7; el acceso vascular guiado, en el capítulo 29.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la compresión es la maniobra principal para TVP proximal; la técnica debe evitar presión insuficiente o excesiva y demostrar el colapso completo.\n- **Clínico:** la extensión del protocolo, los síntomas y la probabilidad pretest determinan el valor de un resultado negativo.\n- **Seguridad:** trombo crónico, quistes, ganglios y arterias son imitadores o hallazgos asociados que exigen verificación antes de etiquetar.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el criterio primario de TVP es la no compresibilidad; una imagen convincente en un punto no representa toda la vena.\n- **Línea roja:** un protocolo abreviado de dos puntos no excluye toda trombosis venosa.\n- **Conducta:** compresión seriada de femoral común a poplítea con territorio declarado; ante negativo con riesgo persistente, protocolo extendido, repetición o estudio reglado.\n- **Clip principal:** compresión paso a paso; trombo agudo frente a crónico.\n\n## Protocolo y técnica de compresión\n\nLa indicación se integra con probabilidad pretest y, cuando corresponde, dímero D. El POCUS de compresión busca principalmente TVP proximal; no evalúa de forma fiable venas pélvicas, iliacas ni todo el territorio distal [1-3].\n\nUse un transductor lineal y comience en la ingle. Identifique arteria y vena femoral común por encima y debajo de la unión safenofemoral. Continúe por la vena femoral —no «femoral superficial»— y explore la poplítea hasta su trifurcación. Comprima cada uno o dos centímetros con el transductor perpendicular. Coloque la extremidad en ligera rotación externa para el muslo y flexione la rodilla para la fosa poplítea; ajuste profundidad para incluir tejido posterior al vaso y demostrar que la compresión fue suficiente. Si la arteria se deforma mucho antes que la vena, revise dirección y presión.\n\nLa vena normal colapsa por completo hasta que sus paredes se encuentran. El criterio primario de TVP es la **no compresibilidad**. Ecogenicidad, aumento de diámetro, ausencia de flujo color o pérdida de fasicidad son señales auxiliares; ninguna sustituye una compresión bien ejecutada. Guarde imágenes antes y durante la presión en femoral común, trayecto femoral y poplítea. Si un segmento no colapsa, confirme que no se trata de una vena duplicada, un corte oblicuo o una estructura no venosa antes de etiquetar trombosis [1-3,4].\n\nLos protocolos abreviados de dos o tres regiones muestran buen rendimiento en manos entrenadas, pero los especialistas superan a quienes están en formación y las comparaciones entre esquemas son indirectas y heterogéneas [5-8]. Si el protocolo local incorpora el trayecto femoral, descríbalo como compresión proximal seriada y no como una fotografía en tres sitios. La ecografía de pierna completa incluye venas distales y requiere más tiempo y formación; el informe debe decir qué protocolo se usó.\n\n**Evidencia calibrada.** La exactitud publicada presupone un territorio correctamente explorado; no rescata un segmento omitido ni fecha el trombo.\n\n| Aplicación y estimación (IC 95 %) | Población; operador y entrenamiento | Referencia estándar; condiciones de validez | Fuente y fecha |\n|---|---|---|---|\n| **TVP proximal, compresión de dos puntos:** sensibilidad 92,3 % (87,6-97,1 %); especificidad 96,9 % (95,1-98,6 %) | 12 estudios, 1.689 pacientes con sospecha de TVP. **Operador:** médicos de urgencia; entrenamiento y experiencia heterogéneos | Dúplex o ecografía radiológica. **Validez:** sólo TVP proximal y protocolo completo; no se transfiere a territorio iliaco o distal ni a una exploración incompleta | Zaki et al.; búsqueda hasta febrero de 2023, publicación 2024 [7] |\n\n<!-- atlas-slot: cap23.tvp | Trombosis venosa profunda -->\n\n## Integración y confusores\n\nUn resultado positivo proximal desplaza mucho la probabilidad y suele activar tratamiento o confirmación según el contexto. Un resultado negativo solo cierra la vía si el algoritmo, el territorio y la calidad son adecuados. Con sospecha persistente, síntomas progresivos o probabilidad alta, solicite ecografía reglada o repita la compresión en el intervalo definido por el protocolo [3,5,7,8]. La estrategia seriada pertenece al algoritmo, no al aparato: tras una compresión proximal negativa con riesgo persistente, la repetición busca la extensión de una trombosis inicialmente distal.\n\nEl trombo puede ser hipoecoico y pasar inadvertido si se busca solo material intraluminal. La presión excesiva colapsa vasos pequeños y la insuficiente simula trombosis. Ganglios, quistes de Baker, arterias y venas duplicadas son causas habituales de error [2,4]. En embarazo, obesidad, edema intenso o sospecha iliaca, la exploración proximal puede ser insuficiente; la pérdida de fasicidad respiratoria o la asimetría espectral sugieren obstrucción central, pero requieren estudio reglado.\n\nUn trombo agudo suele dilatar la vena y ser hipoecoico; uno crónico puede retraerla, engrosar paredes y desarrollar colaterales. La superposición es amplia: si la antigüedad cambia la conducta, compare estudios previos y solicite caracterización reglada en vez de fechar el trombo por apariencia.\n\n## Isquemia arterial aguda\n\nEn isquemia aguda, compare ambos lados desde una arteria conocida y siga el trayecto hasta el sitio de cambio. Use modo B, color y Doppler espectral con escala baja; la ausencia de color no prueba oclusión hasta optimizar ganancia, frecuencia de repetición de pulso y ángulo [1,2].\n\nLa ecografía complementa los signos clásicos de isquemia. Un déficit motor o sensitivo implica una extremidad amenazada y activa valoración vascular inmediata. No dedique tiempo a completar un mapa detallado si la revascularización es tiempo-dependiente [1,2]. Un flujo trifásico normal puede volverse bifásico o monofásico distal a una lesión; la interrupción abrupta, el material intraluminal y la pérdida de señal apoyan oclusión. Antes de comparar ondas, iguale escala, filtro, ganancia y ángulo. Documente el último nivel con flujo reproducible y el primero anormal: esa transición orienta urgencia y territorio sin prometer un mapa quirúrgico.\n\n## Complicaciones posprocedimiento\n\nTras una punción, el **pseudoaneurisma** muestra flujo en remolino dentro del saco y patrón «ida y vuelta» en el cuello; el color en yin-yang es sugestivo, no exclusivo. Mida saco y cuello, identifique la arteria de origen y busque hematoma. La compresión terapéutica o la inyección de trombina pertenecen a equipos con entrenamiento y criterios institucionales.\n\nLa **fístula arteriovenosa** combina turbulencia, baja resistencia arterial proximal y arterialización del flujo venoso. Un hematoma simple carece de flujo interno, aunque puede ocultar sangrado activo. Dolor creciente, anemia, déficit neurovascular o masa expansiva requieren evaluación urgente. La yugular interna y su relación con la carótida varían con posición y nivel [9]; su exploración antes de un acceso reduce sorpresas anatómicas (capítulo 29). En ECMO, la evaluación vascular se integra a un circuito experto [10].\n\n<!-- atlas-slot: cap23.arterial | Isquemia arterial y complicaciones -->\n\n## Conducta proporcional y frase territorial\n\nCada aplicación vascular debe terminar con una frase territorial: «venas proximales compresibles desde femoral común hasta poplítea; territorio iliaco y distal no evaluado». «Sin TVP» es una conclusión demasiado amplia si la exploración fue focal. El hallazgo anatómico tampoco determina por sí solo la conducta: una TVP se integra con riesgo hemorrágico; una oclusión, con viabilidad de la extremidad. Si la decisión depende de extensión, antigüedad o anatomía detallada, solicite imagen vascular reglada.\n\n## Operador y factores humanos\n\nEl error estructural es de nombre: llamar «Doppler negativo» a una compresión de dos puntos, o «pierna completa» a un barrido proximal. El nombre del protocolo decide la conducta del siguiente equipo. El segundo error es de presión: la compresión tímida fabrica trombosis y la excesiva las borra. Entrénese con la referencia arterial: si la arteria pulsátil se deforma antes de que la vena colapse, la técnica necesita corrección.\n\n## Documentación modelo\n\n«Sospecha de TVP, probabilidad alta. Compresión proximal seriada izquierda: femoral común y unión safenofemoral compresibles; vena femoral media no compresible con material hipoecoico y vena dilatada; poplítea compresible. Compatible con TVP femoral aguda; se inicia anticoagulación según riesgo hemorrágico y se solicita confirmación reglada. Territorio iliaco y distal no evaluado. Imágenes con y sin compresión archivadas.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Edema unilateral con dímero alto: vena poplítea no compresible en dos planos con referencia arterial conservada. El positivo proximal activa tratamiento sin esperar el dúplex.\n\n**Discordante.** «Trombosis femoral» que resulta ser un ganglio inguinal: la estructura no compresible no tenía continuidad venosa, no mostraba flujo y desaparecía siguiendo el eje del vaso. La verificación anatómica antes de etiquetar evitó una anticoagulación innecesaria.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué segmentos cubre exactamente su protocolo local y cómo lo nombra en el informe?\n2. ¿Qué haría ante una compresión proximal negativa con probabilidad alta persistente? Enumere las tres salidas válidas.\n3. ¿Cómo distingue un pseudoaneurisma de un hematoma simple y qué conducta activa cada uno?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Ejecuta la compresión proximal seriada completa con imágenes que demuestran el colapso.\n- Integra el resultado al algoritmo con dímero, probabilidad y estrategia seriada.\n- Reconoce isquemia amenazante, pseudoaneurisma y fístula, y activa la vía vascular con la urgencia correcta.\n\n## Referencias\n\n1. Chrusch MJ, Phan P, Fischer EA. [Vascular Point-of-Care Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.08.007). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):105-120. doi:10.1016/j.mcna.2024.08.007.\n2. Frederick MK, Stolz LA, Duran-Gehring PE. [Vascular Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.05.011). *Emergency Medicine Clinics of North America*. 2024;42(4):805-818. doi:10.1016/j.emc.2024.05.011.\n3. Varrias D, Palaiodimos L, Balasubramanian P, Barrera C, Nauka P, Arfaras-Melainis A, et al. [The Use of Point-of-Care Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis](https://doi.org/10.3390/jcm10173903). *Journal of Clinical Medicine*. 2021;10(17):3903. doi:10.3390/jcm10173903.\n4. Blanco P, Volpicelli G. [Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians](https://doi.org/10.1186/s13089-016-0052-x). *Critical Ultrasound Journal*. 2016;8(1):15. doi:10.1186/s13089-016-0052-x.\n5. Jarman RD, McDermott C, Colclough A, Bøtker M, Knudsen L, Harris T, et al. [EFSUMB Clinical Practice Guidelines for Point-of-Care Ultrasound: Part One (Common Heart and Pulmonary Applications) LONG VERSION](https://doi.org/10.1055/a-1882-5615). *Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound*. 2023;44(1):e1-e24. doi:10.1055/a-1882-5615.\n6. Zuker-Herman R, Ayalon Dangur I, Berant R, Sitt EC, Baskin L, Shaya Y, et al. [Comparison between two-point and three-point compression ultrasound for the diagnosis of deep vein thrombosis](https://doi.org/10.1007/s11239-017-1595-9). *Journal of Thrombosis and Thrombolysis*. 2018;45(1):99-105. doi:10.1007/s11239-017-1595-9.\n7. Zaki HA, Albaroudi B, Shaban EE, Elgassim M, Almarri ND, Basharat K, et al. [Deep venous thrombosis (DVT) diagnostics: gleaning insights from point-of-care ultrasound (PoCUS) techniques in emergencies: a systematic review and meta-analysis](https://doi.org/10.1186/s13089-024-00378-1). *The Ultrasound Journal*. 2024;16(1):37. doi:10.1186/s13089-024-00378-1.\n8. Hercz D, Mechanic OJ, Varella M, Fajardo F, Levine RL. [Ultrasound Performed by Emergency Physicians for Deep Vein Thrombosis: A Systematic Review](https://doi.org/10.5811/westjem.18125). *Western Journal of Emergency Medicine*. 2024;25(2):282-290. doi:10.5811/westjem.18125.\n9. Umaña M, García A, Bustamante L, Castillo JL, Sebastián Martínez J. [Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4536815/). *Colombia Médica*. 2015;46(2):54-59.\n10. Douflé G, O’Neil ER, Abreu S, Aljassim NA, Di Nardo M, Obonyo NG, et al. [Ultrasound in Extracorporeal Membrane Oxygenation: An ELSO State-of-the-Art Review](https://doi.org/10.1097/mat.0000000000002656). *ASAIO Journal*. 2026;72(2):85-98. doi:10.1097/mat.0000000000002656.\n\n<!-- atlas-slot: cap23.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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