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  "shortTitle": "Riñón, vejiga y obstrucción",
  "number": 25,
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap25\nnumber: 25\npart: 3\nshortTitle: Riñón, vejiga y obstrucción\nsummary: Buscar obstrucción, retención y complicación urinaria con barrido completo de ambos riñones y vejiga, distinguiendo la hidronefrosis de sus imitadores.\nlevel: Esencial a integración\nquestion: ¿Existe obstrucción, retención o complicación que cambie la conducta?\nevidence: Buen rendimiento para hidronefrosis y retención con técnica correcta; la obstrucción temprana o no dilatante produce exámenes negativos.\nsafeExit: Si la sospecha de obstrucción persiste tras una ecografía negativa, complete la vía diagnóstica; la pionefrosis exige drenaje urgente en contexto infeccioso.\nopeningGraphic: false\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Dolor lumbar\n    - Oliguria\n    - Retención urinaria\n  findings:\n    - Hidronefrosis\n    - Vejiga distendida\n    - Cálculo renal\n  procedures:\n    - Ecografía renal\n    - Medición vesical\n  transducers:\n    - Convexo\n  errors:\n    - Falso positivo de hidronefrosis\n    - Quiste parapiélico\n    - Sonda obstruida no revisada\nscopeLayers:\n  core: Riñón bilateral, vejiga y búsqueda de causa posrenal.\n  extension: Doppler renal, índice de resistencia y trasplante.\n  competenceNote: La inclusión editorial de una técnica no acredita práctica autónoma; la extensión requiere formación, supervisión y una vía confirmatoria propia.",
  "body": "\n# Capítulo 25. Riñón, vejiga y obstrucción urinaria\n\n*Creatinina en ascenso con sonda vesical «funcionando». El riñón derecho muestra hidronefrosis moderada; el izquierdo, leve; la vejiga, distendida alrededor de un balón bien inflado. La sonda estaba obstruida por coágulos: la causa posrenal más barata de tratar estuvo a una imagen de distancia durante dos días.*\n\nEste capítulo desarrolla la pregunta urinaria: obstrucción, retención y complicación infecciosa. Su lugar en la lesión renal aguda integra también la hemodinamia del capítulo 19; la ruta del dolor abdominal está en el capítulo 12.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la hidronefrosis exige barrido completo de ambos riñones, gradación y evaluación vesical; el Doppler color separa vasos y quistes de cálices.\n- **Clínico:** quistes parapiélicos, pelvis extrarrenal, vasos y vejiga llena simulan obstrucción; un riñón normal no excluye pielonefritis ni litiasis ureteral.\n- **Seguridad:** la obstrucción temprana o sin dilatación produce exámenes negativos; la sospecha persistente completa la vía.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** el sistema colector normal no se visualiza; toda «dilatación» obliga a preguntar si es colector, vaso, quiste o variante.\n- **Línea roja:** no declarar ausencia de obstrucción sin examinar ambos riñones y vejiga cuando la pregunta lo requiere.\n- **Conducta:** riñón bilateral con Doppler de seno, vejiga con volumen y sonda revisada, gradación de la hidronefrosis y vía urgente si hay pionefrosis.\n- **Clip principal:** hidronefrosis por grados con imitadores al Doppler.\n\n## Adquisición\n\nEl riñón derecho se explora con el hígado como ventana acústica, en plano coronal sobre la línea axilar media, rotado unos 15° hacia posterior. El izquierdo es más superior y posterior; se comienza en la línea axilar posterior. El riñón normal mide 9-13 cm, con corteza isoecoica o hipoecoica respecto a hígado y bazo, pirámides hipoanecoicas y seno central hiperecogénico. **El sistema colector no se visualiza salvo que exista dilatación** [1,2].\n\n## Hidronefrosis y sus imitadores\n\nLa hidronefrosis es un sustituto imperfecto de obstrucción: puede faltar al inicio o con depleción de volumen, y persistir sin bloqueo activo [3,4]. Si la sospecha continúa tras una ecografía negativa, la vía diagnóstica debe completarse [5].\n\nClasifique la gravedad por dilatación y parénquima: leve, solo pelvis; moderada, pelvis y cálices comunicados; grave, cálices confluentes y adelgazamiento cortical. La forma grave es urgente salvo cronicidad conocida.\n\nDos precauciones son imprescindibles. Aplique **Doppler color sobre el seno renal**, porque la vasculatura prominente simula una pelvis dilatada mientras los cálices carecen de flujo. Diferencie además los **quistes parapiélicos** mediante dos planos ortogonales y la búsqueda del uréter proximal [1,3,4,5]. Compare ambos riñones y siga el uréter cuando sea visible. Una pelvis extrarrenal es una variante anecoica sin cálices dilatados ni compresión parenquimatosa. Embarazo, vejiga llena y diuresis intensa pueden producir dilatación fisiológica; la **pionefrosis** agrega detritos o niveles y requiere drenaje urgente en el contexto infeccioso.\n\n**Nefrolitiasis.** El cálculo se reconoce como foco hiperecoico con sombra limpia, frente a la sombra «sucia» del gas; los cálculos pequeños pueden no dar sombra. El artefacto centelleante (*twinkling*) y la hidronefrosis unilateral aumentan la probabilidad, pero su rendimiento cambia con equipo, tamaño y grado de obstrucción. La ecografía suele ser la modalidad inicial en gestantes; si presentación y hallazgos discrepan, amplíe el estudio [2].\n\n<!-- atlas-slot: cap25.rinon-via-urinaria | Riñón y vía urinaria -->\n\n## Lesión renal aguda: dos funciones\n\nLa primera función es **buscar una causa posrenal** combinando riñón y vejiga: litiasis, prostatomegalia o una sonda obstruida. Un balón intravesical con la vejiga distendida obliga a revisar el catéter antes de atribuir la oliguria al riñón [6]. El rendimiento varía con población y estándar; la obstrucción temprana o sin dilatación puede producir una exploración negativa.\n\nLa segunda función es **hemodinámica**: integrar bomba, VCI, Doppler venoso, pulmón y ascitis. VExUS resume varios territorios y aporta información pronóstica preliminar, pero no debe guiar tratamiento por sí solo (capítulo 19) [3,6,7,8].\n\nLa ecografía no distingue por sí sola necrosis tubular, nefritis intersticial o glomerulonefritis. Los parámetros morfológicos de la lesión intrínseca —tamaño, ecogenicidad cortical, prominencia de pirámides— son inespecíficos [3,6]. Su contribución es acotar obstrucción, cronicidad evidente y contexto hemodinámico.\n\n## Vejiga, retención e infección complicada\n\nLa vejiga se explora en transversal y sagital con convexo sobre la sínfisis. El equipo estima el volumen a partir de tres diámetros y una fórmula propia; la geometría introduce error, por lo que conviene registrar método y tendencia. Una distensión marcada en el contexto apropiado apoya retención, pero los umbrales de volumen y residuo posmiccional varían con edad, síntomas y protocolo [2,9]. En el varón, la vía transabdominal puede mostrar protrusión prostática, sin caracterizar por sí sola su causa.\n\nLa medición vesical se aprende con pocas exploraciones supervisadas [10]. En el síndrome confusional permite detectar retención y evitar sondajes; una imagen semilunar con sombra posterior a la vejiga puede corresponder a fecaloma [11].\n\nEn la sepsis urinaria se buscan hidronefrosis por cálculo séptico, absceso perinéfrico y pionefrosis; esta última obliga a plantear drenaje ureteral urgente. La pérdida de diferenciación corticomedular y los focos hiperecogénicos con reverberación cerca del hilio sugieren **pielonefritis enfisematosa** [12,13].\n\n## Extensión dirigida: Doppler renal y trasplante\n\nEl **índice de resistencia renal** se obtiene en arterias interlobares. Frecuencia cardíaca, presión abdominal, vasoactivos, edad y variabilidad interobservador modifican el valor; no debe convertirse en una etiqueta de lesión renal ni en una orden terapéutica. En trasplantes, la interpretación se integra con el protocolo del centro y la comparación basal; la ausencia o inversión de flujo exige confirmación vascular urgente [4,6,14].\n\n## Razonamiento contextual\n\nLa misma hidronefrosis leve es litiasis probable en el cólico típico, obstrucción séptica posible en la fiebre con oliguria, y hallazgo crónico en el paciente con vejiga de lucha conocida. La bilateralidad reorienta hacia la vejiga y la próstata; la unilateralidad, hacia el uréter. En el anuria súbita, el riñón sin dilatación no tranquiliza: la obstrucción aguda completa puede no haber tenido tiempo de dilatar.\n\n## Conducta proporcional\n\nHidronefrosis grave o pionefrosis con sepsis: drenaje urgente por la vía local, sin esperar caracterización completa. Hidronefrosis con cólico típico: manejo del cólico y vía urológica programada. Retención: sondaje y búsqueda de causa. Examen negativo con sospecha persistente: tomografía o urología según riesgo. La creatinina que sube con VExUS alto y sin obstrucción redirige el problema al capítulo 19 antes que a más volumen.\n\n## Operador y factores humanos\n\nEl falso positivo de hidronefrosis es el error de este territorio: vasos y quistes etiquetados como obstrucción desencadenan sondajes, tomografías y hasta nefrostomías. El Doppler de seno y los dos planos son la defensa barata. El error inverso es de cobertura: informar «sin obstrucción» con un solo riñón visto o la vejiga sin explorar. La sonda vesical presente no exime: se revisa el balón, el residuo y la permeabilidad.\n\n## Documentación modelo\n\n«Oliguria con sonda vesical. Riñones de tamaño normal; hidronefrosis moderada bilateral con cálices comunicados; Doppler de seno sin flujo en las estructuras dilatadas; vejiga distendida 600 mL estimados alrededor de balón normoinflado. Compatible con obstrucción del catéter; se recambia sonda con salida inmediata de orina y coágulos. Control renal en 24 h.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Cólico lumbar derecho: hidronefrosis leve unilateral, twinkling en unión ureterovesical, vejiga normal. Litiasis obstructiva probable; analgesia y vía urológica según tamaño y evolución.\n\n**Discordante.** «Hidronefrosis bilateral» en un control rutinario: el Doppler muestra flujo en todas las estructuras «dilatadas» — vasculatura prominente en un riñón bien perfundido. El seguimiento innecesario se cancela; el color costó diez segundos.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué tres estructuras simulan hidronefrosis y qué maniobra separa cada una?\n2. En lesión renal aguda, ¿cuáles son las dos funciones del examen y qué encuentra cada una?\n3. ¿Qué hallazgos convierten una hidronefrosis en emergencia de drenaje?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Explora ambos riñones y vejiga con la técnica y las referencias correctas.\n- Gradúa la hidronefrosis, descarta imitadores con Doppler y detecta pionefrosis.\n- Integra la vejiga, la sonda y la hemodinamia en la lectura de la oliguria.\n\n## Referencias\n\n1. Argaiz ER, Beaubien-Souligny W, Koratala A. [Renal and Urinary Bladder Ultrasound](https://doi.org/10.1007/978-3-031-85308-1_9). En: *Advanced Point-of-Care Ultrasound*. 2025; pp. 139-162. doi:10.1007/978-3-031-85308-1_9.\n2. Roy-Burman P, Zhang K, Smallwood N. [Point-of-Care Ultrasound of the Urinary Tract](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.007). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):47-62. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.007.\n3. Galarza Barrachina L, Colinas Fernández L, Martín Bermúdez R, Fernández Galilea A, Martín-Villén L. [Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care](https://doi.org/10.1016/j.medine.2023.06.008). *Medicina Intensiva (English Edition)*. 2023;47(11):658-667. doi:10.1016/j.medine.2023.06.008.\n4. Connor-Schuler R, Suarez J. [POCUS in Intensive Care Nephrology](https://doi.org/10.24908/pocus.v7ikidney.15016). *POCUS Journal*. 2022;7(Kidney):51-58. doi:10.24908/pocus.v7ikidney.15016.\n5. Spampinato MD, Luppi F, Cristofaro E, Benedetto M, Cianci A, Bachechi T, et al. [Diagnostic accuracy of Point Of Care UltraSound (POCUS) in clinical practice: A retrospective, emergency department based study](https://doi.org/10.1002/jcu.23619). *Journal of Clinical Ultrasound*. 2024;52(3):255-264. doi:10.1002/jcu.23619.\n6. Hobbs H, Millington S, Wiskar K. [Multiorgan Point-of-Care Ultrasound Assessment in Critically Ill Adults](https://doi.org/10.1177/08850666231192047). *Journal of Intensive Care Medicine*. 2024;39(3):187-195. doi:10.1177/08850666231192047.\n7. Passos RdH, Flato UAP, Sanches PR, Pellegrino CM, Cordioli RL, Silva BC, et al. [The utility of point-of-care ultrasound in critical care nephrology](https://doi.org/10.3389/fneph.2024.1402641). *Frontiers in Nephrology*. 2024;4:1402641. doi:10.3389/fneph.2024.1402641.\n8. Kearney D, Reisinger N, Lohani S. [Integrative Volume Status Assessment](https://doi.org/10.24908/pocus.v7ikidney.15023). *POCUS Journal*. 2022;7(Kidney):65-77. doi:10.24908/pocus.v7ikidney.15023.\n9. Messina A, Robba C, Bertuetti R, Biasucci D, Corradi F, Mojoli F, et al. [Head to toe ultrasound: a narrative review of experts’ recommendations of methodological approaches](https://doi.org/10.1186/s44158-022-00072-5). *Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care*. 2022;2(1):44. doi:10.1186/s44158-022-00072-5.\n10. Torres-Macho J, Schutzer CM. [Point-of-Care Ultrasound in Clinical Care](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.08.004). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):31-45. doi:10.1016/j.mcna.2024.08.004.\n11. Carrasco-Molina S, Robles-Marhuenda Á, Ríos-Blanco JJ, Tung-Chen Y. [Utility of point-of-care ultrasound (POCUS) in hospitalized patients with acute confusional syndrome of unclear etiology](https://doi.org/10.1016/j.rceng.2025.02.002). *Revista Clínica Española (English Edition)*. 2025;225(4):231-239. doi:10.1016/j.rceng.2025.02.002.\n12. Lee KY. [Point-of-Care Ultrasound in Diagnosing Emphysematous Pyelonephritis](https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2022.04.007). *The Journal of Emergency Medicine*. 2022;63(1):e34-e36. doi:10.1016/j.jemermed.2022.04.007.\n13. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. [Role of point-of-care ultrasound in septic shock](https://doi.org/10.1016/j.medcli.2025.107269). *Medicina Clínica*. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269.\n14. Stigler J, Tiefenthaler M. [Value and limitations of sonography in kidney transplant recipients with special attention to the resistive index – An update](https://doi.org/10.3389/fneph.2022.997839). *Frontiers in Nephrology*. 2022;2:997839. doi:10.3389/fneph.2022.997839.\n\n<!-- atlas-slot: cap25.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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