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  "shortTitle": "Tejidos blandos y musculoesquelético",
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  "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap28\nnumber: 28\npart: 3\nshortTitle: Tejidos blandos y musculoesquelético\nsummary: Distinguir colección de sus imitadores con examen dinámico y comparación contralateral, y guiar drenajes sin incidir lo que no es claramente líquido.\nlevel: Esencial a extensión\nquestion: ¿Hay colección, cuerpo extraño, derrame, lesión tendinosa o fractura accesible?\nevidence: Rendimiento útil en aplicaciones superficiales seleccionadas; la infección necrotizante y la extensión profunda exceden el examen focal.\nsafeExit: Si la estructura no es claramente líquida, no la incida; gas, dolor desproporcionado o progresión rápida exigen valoración quirúrgica sin demora ecográfica.\nopeningGraphic: false\nclinicalIndex:\n  symptoms:\n    - Dolor localizado\n    - Aumento de volumen\n    - Cuerpo extraño\n  findings:\n    - Cobblestoning\n    - Colección\n    - Derrame articular\n    - Discontinuidad tendínea\n  procedures:\n    - Drenaje de colección\n    - Artrocentesis\n  transducers:\n    - Lineal\n  errors:\n    - Confundir vaso con colección\n    - Anisotropía como rotura\n    - Comparar lados con ajustes distintos",
  "body": "\n# Capítulo 28. Piel, tejidos blandos y musculoesquelético agudo\n\n*Una «colección» anecoica espera la aguja. El Doppler, aplicado por rutina antes de puncionar, muestra flujo pulsátil en su interior: era un pseudoaneurisma femoral. Los diez segundos de color valieron una arteria; la rutina que los exigió no era burocracia sino técnica.*\n\nEste capítulo desarrolla la ecografía de tejidos superficiales: infección, cuerpo extraño, derrame articular, tendón y fractura accesible. La técnica de drenaje y artrocentesis se detalla en el capítulo 29; las complicaciones vasculares posprocedimiento, en el 23.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** el examen dinámico y la comparación contralateral aumentan el rendimiento; los ajustes deben ser idénticos entre lados.\n- **Clínico:** anisotropía, edema, vasos y fascia pueden simular patología; la infección temprana puede verse inespecífica.\n- **Seguridad:** POCUS guía drenaje o aspiración, pero debe respetar anatomía, profundidad y diagnóstico diferencial.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** la celulitis produce empedrado; la colección, contenido deformable con refuerzo posterior; la distinción decide si hay algo que drenar.\n- **Línea roja:** no drenar una imagen anecoica sin confirmar que no es vaso, quiste o estructura anatómica.\n- **Conducta:** Doppler antes de toda punción, dos planos, compresión suave para probar el contenido, y valoración quirúrgica precoz ante sospecha necrotizante.\n- **Clip principal:** absceso frente a celulitis; tendón con anisotropía corregida.\n\n## Infección de tejidos blandos\n\nEn la celulitis, el edema separa los lobulillos grasos y produce el patrón de **empedrado** (*cobblestoning*). Una colección suele ser hipoecoica o compleja, con refuerzo posterior y movimiento interno a la compresión. Aplique Doppler antes de puncionar: un vaso trombosado, un aneurisma o un ganglio puede simular un absceso [1,4].\n\nEl ultrasonido define profundidad, relación con vasos y mejor trayectoria. La ausencia de colección evita drenajes innecesarios; la infección temprana puede conservar un aspecto inespecífico. Gas en partes blandas, dolor desproporcionado, toxicidad sistémica, bullas o progresión rápida mantienen la sospecha de **infección necrotizante** y exigen valoración quirúrgica oportuna: la ecografía no la descarta ni debe retrasar la exploración quirúrgica [1-3].\n\nLos ganglios conservan con frecuencia un hilio ecogénico y flujo hiliar; una colección muestra contenido deformable y vascularización periférica. La superposición impide convertir esta comparación en una regla: si la estructura no es claramente líquida, no la incida.\n\n<!-- atlas-slot: cap28.tejidos-blandos | Tejidos blandos y cuerpos extraños -->\n\n## Cuerpos extraños\n\nLos cuerpos extraños superficiales suelen ser hiperecogénicos. Vidrio y metal generan reverberación; la madera puede adquirir un halo hipoecoico con el tiempo. Explore en dos planos y marque profundidad, orientación y estructuras vecinas. Un examen negativo informa del campo superficial visible; un objeto profundo o pequeño puede permanecer oculto [1].\n\n## Aparato locomotor\n\nLa comparación contralateral —con ajustes idénticos— ayuda a distinguir variantes, derrames y discontinuidad tendínea. En articulaciones, confirme que el líquido desplaza la cápsula y no corresponde a cartílago o grasa. En tendones, mueva el transductor para evitar la **anisotropía**, que puede simular rotura: el tendón oblicuo al haz se oscurece sin estar lesionado.\n\nLa exploración dinámica puede demostrar deslizamiento, subluxación o continuidad bajo carga suave; debe detenerse si el movimiento amenaza una lesión inestable. Radiografía y ecografía responden preguntas distintas: una caracteriza mejor el hueso y la otra, los tejidos superficiales dinámicos. La cortical interrumpida con hematoma suprayacente puede mostrar una fractura accesible donde la radiografía tarda o no llega, sin sustituirla para caracterización y manejo.\n\nLa ecografía identifica derrames accesibles y puede guiar artrocentesis, pero **no separa artritis séptica de inflamatoria por apariencia**. Dolor intenso, prótesis, fiebre o compromiso neurovascular requieren una vía diagnóstica reglada; la punción diagnóstica sigue las reglas del capítulo 29 [1,4].\n\n## Razonamiento contextual\n\nEl territorio superficial es engañosamente accesible: la imagen llega fácil y la aguja también, y esa facilidad es el riesgo. La pregunta disciplinada antes de cada punción es doble: ¿esto es líquido? y ¿esto es lo que creo que es? El contexto reordena la urgencia: la misma colección es un absceso banal en un pie sano y una emergencia en un pie diabético con gas; el mismo derrame articular es gota probable en el metatarsiano conocido y artritis séptica hasta demostrar lo contrario en la rodilla febril con prótesis.\n\n## Conducta proporcional\n\nColección confirmada y accesible: drenaje con la técnica del capítulo 29. Celulitis sin colección: tratamiento médico y reevaluación —el absceso puede madurar—. Sospecha necrotizante: cirugía sin espera ecográfica. Derrame articular con sospecha séptica: artrocentesis por la vía competente y análisis del líquido; la apariencia no decide. Tendón dudoso con anisotropía posible: corregir el ángulo antes que etiquetar rotura; la lesión que cambia manejo se confirma con estudio reglado.\n\n## Operador y factores humanos\n\nEl sesgo de esta región es la acción fácil: la aguja está cerca y la imagen parece clara. Las dos rutinas que protegen son baratas: Doppler siempre antes de puncionar, y dos planos antes de nombrar. La comparación contralateral honesta exige disciplina de ajustes: cambiar ganancia o frecuencia entre lados fabrica asimetrías.\n\n## Documentación modelo\n\n«Aumento de volumen en muslo con fiebre. Piel y celular subcutáneo con empedrado difuso; colección hipoecoica de 3×2 cm a 1,2 cm de profundidad con contenido deformable y refuerzo posterior; Doppler sin flujo interno, vasos femorales a distancia segura; sin gas visible. Compatible con absceso sobre celulitis; drenaje guiado según capítulo 29. Si progresión o dolor desproporcionado, valoración quirúrgica inmediata.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Absceso glúteo clínicamente evidente: colección compleja con detritos móviles, Doppler periférico sin flujo interno. El drenaje guiado extrae 20 mL y el cultivo dirige el antibiótico.\n\n**Discordante.** «Celulitis que no mejora» con ecografía repetida sin colección: al tercer día aparecen gas y dolor desproporcionado. La fascitis necrotizante nunca necesitó permiso ecográfico; la revisión quirúrgica llegó tarde por esperar una colección que esa enfermedad no forma.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Qué cuatro estructuras simulan un absceso y qué maniobra descarta cada una?\n2. ¿Qué es la anisotropía, dónde aparece y cómo se corrige?\n3. ¿Qué señales clínicas mantienen la sospecha necrotizante con ecografía «negativa»?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Distingue celulitis, colección e imitadores con Doppler, dos planos y compresión.\n- Aplica comparación contralateral con ajustes idénticos y corrige la anisotropía.\n- Subordina la aguja al diagnóstico diferencial y la sospecha necrotizante a la cirugía.\n\n## Referencias\n\n1. Walsh L, Duggan NM. [Soft Tissue and Foreign Body Point-of-Care Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.005). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):163-175. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.005.\n2. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. [Role of point-of-care ultrasound in septic shock](https://doi.org/10.1016/j.medcli.2025.107269). *Medicina Clínica*. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269.\n3. Mani N, Rao S, Kim DJ. [Point-of-care ultrasound in the modern era of emergency medicine: a narrative review of the recent literature](https://doi.org/10.1097/mcc.0000000000001358). *Current Opinion in Critical Care*. 2026;32(3):262-268. doi:10.1097/mcc.0000000000001358.\n4. Fainstad B, Malik M, Voigt L. [The Role of Ultrasound in Bedside Procedures](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.003). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):237-252. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.003.\n\n<!-- atlas-slot: cap28.appendix | Apéndice multimedia -->\n",
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    "Los comentarios <!-- atlas-slot: ... --> son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.",
    "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.",
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