{ "schema": "pocus-chapter/v1", "key": "cap29", "shortTitle": "Procedimientos y bloqueos guiados", "number": 29, "part": 3, "frontmatterYaml": "type: chapter\nkey: cap29\nnumber: 29\npart: 3\nshortTitle: Procedimientos y bloqueos guiados\nsummary: Convertir la guía ecográfica en una secuencia observable de anatomía, control de punta, confirmación y prevención de complicaciones.\nlevel: Esencial a avanzado según procedimiento\nquestion: ¿Puedo visualizar anatomía, trayectoria y punta de aguja durante todo el procedimiento?\nevidence: Beneficio consistente en varios accesos y procedimientos; el rendimiento depende del sitio, la técnica y la competencia.\nsafeExit: Si no identifica la punta, la anatomía o una trayectoria segura, detenga el avance y solicite apoyo o una alternativa.\nclinicalIndex:\n symptoms: []\n findings:\n - Blanco no visible\n - Trayectoria insegura\n - Punta no identificada\n procedures:\n - Acceso venoso central\n - Acceso periférico difícil\n - Línea arterial\n - Toracentesis\n - Paracentesis\n - Punción lumbar\n - Bloqueo nervioso\n transducers:\n - Lineal\n - Convexo\n - Sectorial\n errors:\n - Pared posterior\n - Guía extravascular\n - Marcaje obsoleto\n - Pérdida de esterilidad\n - Vasos no mapeados\nscopeLayers:\n core: Acceso vascular, toracentesis y paracentesis con mapeo, control de punta, confirmación y evaluación posterior.\n extension: Punción lumbar, bloqueos, pericardiocentesis y otros procedimientos especializados o de rescate.\n competenceNote: La inclusión editorial de un procedimiento no acredita práctica autónoma; cada técnica exige competencia, supervisión, monitorización y vía de rescate propias.", "body": "\n# Capítulo 29. Procedimientos y bloqueos guiados\n\n*El punto brillante avanza en la pantalla y la mano lo sigue con confianza. Pero fuera de plano, ese punto puede ser el cuerpo de la aguja: la punta viaja dos centímetros más adelante, hacia la pleura. La ecografía no falló; el operador dejó de exigirle la única pregunta que importa: ¿dónde está exactamente la punta?*\n\nEste capítulo organiza la guía ecográfica de procedimientos: la secuencia común, los accesos vasculares, las cavidades y la extensión supervisada. La selección de bolsillos se apoya en los capítulos 18, 20 y 24; las complicaciones vasculares, en el 23.\n\n## Tres mensajes\n\n- **Técnico:** la ecografía reduce riesgo solo si la punta se mantiene identificada; fuera de plano, el punto puede ser el cuerpo.\n- **Clínico:** planificación, esterilidad, ergonomía, anestesia, anticoagulación y rescate forman parte de la técnica.\n- **Seguridad:** la confirmación posterior y la documentación deben ser específicas del procedimiento; detenerse es una competencia.\n\n## Lectura de 90 segundos\n\n- **Hallazgo central:** todo procedimiento sigue seis pasos observables —indicación, mapeo, preparación, guía, confirmación, cierre—; el paso irreversible exige confirmación previa.\n- **Línea roja:** no avanzar cuando la punta de la aguja no está localizada con seguridad.\n- **Conducta:** pausa procedimental con mapeo en posición definitiva, avance corto con punta visible, confirmación antes de dilatar o drenar, y evaluación posterior dirigida.\n- **Clip principal:** time-out, in-plane/out-of-plane, pérdida y recuperación de punta.\n\n## La secuencia común\n\nTodo procedimiento puede organizarse en seis pasos:\n\n1. **Indicación y riesgo.** Revise necesidad, alternativas, coagulación, consentimiento y capacidad de cooperación.\n2. **Mapeo.** Identifique blanco, profundidad, trayecto y estructuras que deben evitarse.\n3. **Preparación.** Elija transductor, plano, aguja, campo estéril y posición ergonómica.\n4. **Guía.** Mantenga la punta visible mediante avance corto y correcciones pequeñas.\n5. **Confirmación.** Compruebe guía, líquido, inyección o dispositivo antes del siguiente paso irreversible.\n6. **Cierre.** Evalúe resultado, complicaciones, tolerancia y documentación.\n\nEl consenso CIMUS de 27 expertos clasificó 28 competencias como obligatorias para toracentesis, paracentesis y acceso central; el núcleo fue común: optimizar imagen, reconocer anatomía y riesgos, prevenir infección y saber cuándo no proceder. Es consenso educativo, no prueba de mejores desenlaces [19].\n\nAntes de preparar el campo, realice una **pausa procedimental ecográfica**: paciente, indicación, lado, posición, blanco, estructuras de riesgo, dispositivo y plan alternativo. La imagen del mapeo debe corresponder a la posición definitiva; sentar, girar o ventilar al paciente desplaza pleura, asas, vasos y profundidad. Si la anatomía cambió, repita el mapa [1,2,19]. La guía dinámica suele preferirse al marcaje: un punto marcado deja de ser fiable si cambia posición, respiración o volumen.\n\n## El control de la punta\n\nEn plano, la aguja se ve longitudinalmente; fuera de plano, como un punto. El plano longitudinal facilita seguir la punta pero exige alineación precisa; fuera de plano es rápido y muestra mejor estructuras laterales, aunque **el punto puede corresponder al cuerpo**. La técnica elegida importa menos que demostrar dónde está la punta [1,2,14].\n\nOptimice profundidad y foco al nivel del blanco; la ganancia excesiva engrosa la aguja y la insuficiente la oculta. La presión del transductor deforma vasos y cambia profundidad. Si el tejido se mueve antes de que aparezca la punta, **detenga el avance y recupere la imagen**: deslice o incline el transductor, realice un movimiento corto de la aguja o use una pequeña cantidad de líquido para localizar el plano; el avance se reanuda solo tras recuperar la punta.\n\nDistinga movimiento de la punta y del tejido: una oscilación transmite deformación a toda la aguja y hace brillar el cuerpo; solo la estructura que avanza desde el extremo conocido es punta. En plano, barra ligeramente para comprobar que la aguja permanece dentro del haz; fuera de plano, avance el transductor antes que la aguja [1,2,14]. La seguridad de la trayectoria depende del ángulo y la distancia a pleura, arteria o nervio; simúlela con el transductor antes de elegirla.\n\n## Accesos vasculares\n\nAntes de un acceso central, explore permeabilidad, diámetro, profundidad y relación con la arteria; la anatomía yugular-carotídea varía con el nivel y la rotación del cuello [4-6]. La guía en tiempo real reduce fallos y complicaciones, con magnitud variable según sitio y experiencia [3,17].\n\nLa secuencia segura no termina con la punción:\n\n1. Confirme la aguja dentro de la vena.\n2. Observe el paso inicial de la guía.\n3. Siga la guía dentro del vaso antes de dilatar.\n4. Reconfirme permeabilidad y ausencia de estructura arterial.\n5. Verifique posición del catéter y complicaciones según el sitio.\n\nMantenga visible la punta al entrar en la vena. Después del retorno sanguíneo, siga la guía dentro de la luz antes de dilatar. Si es posible, confírmela en eje corto y largo [17]. El retorno sanguíneo oscuro o no pulsátil engaña en shock o hipoxemia; ante duda, compare presión, gasometría o trazado. **Dilatar una arteria transforma un error recuperable en una complicación mayor.** Una guía vista solo cerca de la piel puede haber atravesado la pared: confírmela en dos ejes.\n\n| Sitio | Ventaja | Riesgo o límite |\n|---|---|---|\n| Yugular interna | Superficial y fácil de seguir | Superposición carotídea, cuello corto, trombosis |\n| Axilar/subclavia | Menor infección y comodidad | Pleura cercana; visualización de punta más exigente |\n| Femoral | Acceso rápido y compresible | Infección, trombosis y anatomía profunda |\n\nTras un acceso yugular o axilar, compare pleura antes y después y busque hematoma; el deslizamiento conservado reduce la probabilidad de neumotórax en el sitio explorado. La prueba con solución agitada debe mostrar entrada rápida en aurícula derecha; la radiografía sigue indicada cuando el protocolo o el catéter la exigen. En venas periféricas difíciles, elija un vaso recto con calibre y longitud suficientes: alcanzar la luz con la aguja solo confirma el ingreso inicial, y la profundidad excesiva favorece la falla temprana. En líneas arteriales, confirme perfusión distal y una curva coherente antes de atribuir un valor a la presión.\n\n\n\n## Cavidades: pleura y peritoneo\n\nPara **toracentesis**, el barrido debe mostrar pared, líquido, pulmón, diafragma y órgano abdominal en dos planos [19]. Elija un bolsillo que permanezca seguro durante la respiración. Confirme que el «espacio negro» es líquido pleural: atelectasia, hígado o bazo pueden invadir la ventana. La arteria intercostal viaja habitualmente protegida bajo la costilla, pero puede ser tortuosa y más expuesta en regiones posteriores; el Doppler puede localizar vasos, sobre todo en mayores o sitios mediales. Mantenga la entrada sobre el borde superior de la costilla. No existe un tamaño mínimo de bolsillo que vuelva segura toda punción: si el margen desaparece con la respiración, cambie de sitio o pida apoyo. Después, valore síntomas y deslizamiento.\n\nEn **paracentesis**, recorra ambos cuadrantes inferiores y confirme el bolsillo en dos planos; mida profundidad, identifique el asa más cercana y compruebe su movilidad con compresión. Con lineal y Doppler, evite la arteria epigástrica inferior [7,19]. Vejiga, quistes, asas y vasos simulan ascitis; un bolsillo amplio puede estrecharse con respiración o posición: elija el trayecto en el momento del procedimiento. La ascitis tabicada, la obesidad y las cicatrices cambian la ruta; evite infección cutánea, hematomas y colaterales visibles. Dolor creciente, hipotensión o sangrado posteriores exigen evaluación dirigida.\n\n\n\n## Extensión supervisada\n\nEstas técnicas exigen competencia adicional, monitorización y una vía de rescate propia; el texto delimita principios de imagen y seguridad, pero no constituye entrenamiento procedimental independiente [8,9,15].\n\n**Punción lumbar.** La ecografía identifica línea media, espacios y profundidad estimada; es útil en obesidad, deformidad o referencias palpatorias pobres [2]. Marque línea media y espacio con el paciente en posición final; la profundidad cambia al retirar la presión del transductor. Si la trayectoria ósea sigue incierta tras varios intentos, deténgase antes de aumentar el trauma.\n\n**Bloqueos nerviosos.** Reconozca nervio, fascia, vasos y distribución del anestésico; mantenga la punta visible y observe la expansión alrededor del blanco. Dolor intenso, resistencia o sospecha intraneural obligan a detener la inyección; aspire y fraccione la dosis según el protocolo [18]. Calcule la dosis acumulada por peso, disponga de tratamiento para toxicidad sistémica y, ante riesgo de síndrome compartimental, coordine vigilancia con el equipo responsable.\n\n**Procedimientos de rescate.** Pericardiocentesis, drenajes complejos, canulación de ECMO y trombina para pseudoaneurisma exceden el núcleo: exigen equipos, vías de rescate y entrenamiento específicos [10-13]. En pericardiocentesis, la ecografía selecciona la trayectoria con menor distancia y sin estructuras interpuestas; no existe un sitio universal y la técnica no se aprende desde el texto [1,2].\n\n\n\n## Asepsia, ergonomía y criterios de detención\n\nLa protección del transductor y el gel estéril deben corresponder al nivel de contacto: los procedimientos percutáneos requieren funda íntegra y gel estéril de un solo uso; una barrera no corrige un transductor contaminado. Al finalizar, retire materia orgánica y desinfecte según fabricante y riesgo [16].\n\nLa ergonomía protege la precisión: acérquese al paciente, reduzca la abducción del hombro y apoye el antebrazo; una postura inestable pierde la alineación en el paso crítico.\n\n**Detenerse es una competencia.** Si no encuentra trayectoria, pierde la punta, acumula intentos o cambia la fisiología, suspenda y solicite apoyo. Defina el final según el procedimiento: guía intravascular antes de dilatar, contenido esperado sin lesión nueva, o distribución segura del anestésico [3,17,19].\n\n\n\n## Documentación modelo\n\n«Acceso yugular derecho ecoguiado. Mapeo en posición definitiva: vena permeable de 1,4 cm a 1,1 cm de profundidad, carótida medial sin superposición. Guía dinámica en plano; punta visible en todo el avance; guía confirmada intravascular en dos ejes antes de dilatar. Un intento. Pleura con deslizamiento conservado pre y pos; sin hematoma. Solución agitada con paso auricular inmediato. Clips de mapeo y confirmación archivados.»\n\n## Casos de contraste\n\n**Concordante.** Paracentesis en ascitis moderada: bolsillo verificado en dos planos con asa a 4 cm que se aleja con la compresión, pared mapeada con Doppler. Tres litros sin incidentes; el procedimiento aburrido es el procedimiento bien hecho.\n\n**Discordante.** Acceso central con «punto brillante» avanzando: el retorno fue oscuro, la guía se vio solo junto a la piel, y la dilatación esperó — la comprobación en eje largo mostró la guía fuera del vaso, en partes blandas. El error recuperable siguió siéndolo porque la secuencia exigió confirmación antes del paso irreversible.\n\n## Autoevaluación\n\n1. ¿Cómo distingue punta de cuerpo en cada plano, y qué hace en el instante en que pierde la punta?\n2. Recite la secuencia de cinco pasos entre punción y dilatación en un acceso central.\n3. ¿Cuáles son sus criterios personales de detención, y cuándo los aplicó por última vez?\n\n## Criterios de competencia\n\n- Ejecuta la pausa procedimental y el mapeo en posición definitiva.\n- Mantiene la punta identificada durante todo el avance y confirma antes de cada paso irreversible.\n- Aplica asepsia, ergonomía y criterios de detención, y documenta el procedimiento de forma reconstruible.\n\n## Referencias\n\n1. Fainstad B, Malik M, Voigt L. [The Role of Ultrasound in Bedside Procedures](https://doi.org/10.1016/j.mcna.2024.07.003). *Medical Clinics of North America*. 2025;109(1):237-252. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.003.\n2. Fong T, Heverling H, Rhyne R. [Common Ultrasound-Guided Procedures](https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.05.012). *Emergency Medicine Clinics of North America*. 2024;42(4):927-945. doi:10.1016/j.emc.2024.05.012.\n3. Franco‐Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, Candotti C, Abdel‐Ghani S, Perez MG, et al. [Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine](https://doi.org/10.12788/jhm.3287). *Journal of Hospital Medicine*. 2019;14(9). doi:10.12788/jhm.3287.\n4. Umaña M, García A, Bustamante L, Castillo JL, Sebastián Martínez J. [Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4536815/). *Colombia Médica*. 2015;46(2):54-59.\n5. Frederick MK, Stolz LA, Duran-Gehring PE. [Vascular Ultrasound](https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.05.011). *Emergency Medicine Clinics of North America*. 2024;42(4):805-818. doi:10.1016/j.emc.2024.05.011.\n6. Chrusch MJ, Phan P, Fischer EA. 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[Canadian Internal Medicine Ultrasound (CIMUS) consensus statement: recommendations for mandatory ultrasound competencies for ultrasound-guided thoracentesis, paracentesis, and central venous catheterization](https://doi.org/10.1186/s13089-024-00363-8). *The Ultrasound Journal*. 2024;16(1):21. doi:10.1186/s13089-024-00363-8.\n\n\n", "atlasSlots": [ { "id": "cap29.accesos-vasculares", "label": "Accesos vasculares" }, { "id": "cap29.pleura-peritoneo", "label": "Procedimientos pleurales y peritoneales" }, { "id": "cap29.puncion-lumbar", "label": "Punción lumbar y procedimientos supervisados" }, { "id": "cap29.asepsia", "label": "Asepsia, ergonomía y detención" }, { "id": "cap29.appendix", "label": "Apéndice multimedia" } ], "editingNotes": [ "Edite frontmatterYaml y body como texto; conserve el resto de campos sin cambios.", "Los comentarios son espacios reservados de multimedia: deben conservarse todos, con su id exacto, y pueden reubicarse dentro del capítulo.", "Las llamadas [n] del cuerpo deben corresponder a la lista final «## Referencias»; no invente referencias, DOI ni cifras.", "El H1 debe mantener el formato «# Capítulo N. 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