Apéndice A. Plantillas para una práctica segura

Antes de apoyar una decisión en POCUS

• Confirmar identidad del paciente, indicación y pregunta clínica concreta.
• Definir de antemano qué hallazgo cambiaría la conducta y qué resultado obligaría a solicitar imagen reglada u otra prueba.
• Elegir transductor, preset, profundidad y posición antes de interpretar.
• Verificar suficiencia técnica: cobertura de la pregunta, orientación reconocible, planos necesarios y ausencia de artefactos que impidan la lectura.
• Si la adquisición es insuficiente, informar un examen no diagnóstico. Si es interpretable, elegir la salida acorde con la pregunta: detección, patrón o categoría, tendencia o comprobación procedimental.
• Integrar el resultado con probabilidad pretest, signos vitales, exploración y evolución. Reconocer incertidumbre no impide actuar cuando la urgencia y el cuadro completo lo justifican.
• Archivar imágenes representativas y documentar hallazgos, limitaciones y decisión asociada.
• Repetir el examen cuando la intervención o la evolución puedan cambiar la fisiología.

Registro mínimo sugerido

Campo	Contenido recomendado
Indicación	Síndrome o pregunta clínica que motivó el examen
Operador	Nombre, función y nivel de supervisión cuando corresponda
Alcance	Aplicaciones y territorios efectivamente explorados
Suficiencia técnica	Interpretable o no diagnóstica; cobertura, calidad y causa de la limitación
Tipo de pregunta	Detección, patrón o categoría, tendencia o comprobación procedimental
Resultado	Salida correspondiente al tipo de pregunta; indeterminada si una técnica válida no permite sostenerla
Hallazgos	Descripción objetiva, con medidas y lateralidad cuando proceda
Integración	Interpretación en el contexto clínico, sin exceder el alcance del examen
Conducta	Decisión apoyada, examen confirmatorio solicitado o reevaluación prevista
Archivo	Imágenes o clips representativos vinculados a la historia clínica

Pausa de seguridad antes de un procedimiento ecoguiado

1. Confirmar indicación, consentimiento aplicable, alergias, coagulación y plan ante una complicación.
2. Explorar la anatomía completa y elegir un trayecto que evite vasos, nervios, vísceras y piel no íntegra.
3. Preparar material, monitorización, barrera estéril y gel apropiado antes de comenzar.
4. Definir si la técnica será dinámica o de marcaje y evitar cambiar la posición después del mapeo.
5. Mantener visible la punta de la aguja; si se pierde, detener el avance y recuperarla.
6. Confirmar el resultado inmediato y buscar complicaciones relevantes para el procedimiento.
7. Documentar el sitio, la técnica, el número de intentos, la tolerancia y las imágenes de control.

Señales que obligan a ampliar la evaluación

• Ventana incompleta o imagen de calidad insuficiente para la pregunta.
• Hallazgo inesperado fuera del ámbito de competencia del operador.
• Discordancia entre POCUS, fisiología y evolución clínica.
• Resultado negativo con probabilidad pretest alta o deterioro persistente.
• Necesidad de cuantificación reglada, planificación quirúrgica o caracterización anatómica exhaustiva.
• Complicación sospechada después de un procedimiento.

Apéndice B. Glosario y abreviaturas

Término	Definición operativa
POCUS	Ecografía en el punto de atención, dirigida por una indicación y de alcance limitado
FoCUS	Ecocardiografía focalizada orientada a preguntas clínicas específicas
CCUS	Ultrasonografía en cuidados críticos, habitualmente multiorgánica
FAST / E-FAST	Evaluación focalizada para trauma; E-FAST incorpora búsqueda torácica
BLUE	Protocolo de ecografía pulmonar para insuficiencia respiratoria aguda
RUSH	Protocolo multiorgánico de evaluación del shock
SHoC	Consenso/protocolo para ultrasonido en hipotensión y paro
VTI	Integral velocidad-tiempo; distancia recorrida por la columna de sangre durante una eyección
TSVI / LVOT	Tracto de salida del ventrículo izquierdo
VExUS	Sistema ecográfico de gradación de congestión venosa sistémica
VCI	Vena cava inferior
PAD	Presión auricular derecha
TAPSE	Excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo
EPSS	Separación E-septal entre la valva mitral anterior y el septo
Línea A	Artefacto horizontal de reverberación asociado a pulmón aireado
Línea B	Artefacto vertical que nace en la pleura y debe interpretarse por distribución y contexto
LUS	Ecografía pulmonar o puntaje de ecografía pulmonar, según contexto
ONSD	Diámetro de la vaina del nervio óptico
ALARA	Exposición acústica tan baja como sea razonablemente posible para obtener información diagnóstica

Apéndice C. Lectura crítica de cifras diagnósticas

Antes de usar un punto de corte

• Identificar la población, prevalencia y estándar de referencia del estudio.
• Confirmar que la técnica, el sitio y la definición del hallazgo coinciden con la práctica local.
• Revisar intervalos de confianza, tamaño muestral y experiencia de los operadores.
• Distinguir validación inicial de validación externa y desempeño diagnóstico de impacto clínico.
• Evitar convertir una variable continua en una decisión binaria cuando existe una zona gris amplia.

Cómo leer este manual

Las cifras de sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad y áreas bajo la curva describen poblaciones concretas. Se presentan para calibrar la incertidumbre, no como garantías individuales. Cuando una estimación procede de una cohorte pequeña, una revisión narrativa o una aplicación emergente, el texto lo señala y prioriza la interpretación seriada y multiorgánica.

La madurez de la evidencia y la integración clínica son ejes distintos. «Consolidada», «contextual» y «emergente» describen cuánto se ha validado una técnica o afirmación. La integración clínica describe cómo un resultado —de cualquier nivel— se combina con probabilidad pretest, calidad, otras señales y consecuencias de actuar o esperar.

Apéndice D. Modelos breves de informe

Estas plantillas son puntos de partida y deben adaptarse al registro clínico, responsabilidades y terminología institucionales. Un informe focal describe la pregunta respondida y no simula un estudio reglado.

Ecografía pulmonar focal

Indicación/pregunta: [síndrome y decisión]. Protocolo: [zonas y posición]. Suficiencia: [interpretable / no diagnóstica; motivo]. Salida: patrón [A/B/consolidativo/mixto/indeterminado], distribución [focal/difusa; simétrica/asimétrica] y hallazgos [deslizamiento, consolidación o derrame; presentes/ausentes/no evaluables]. Territorios no evaluados: [describir]. Integración: [qué hipótesis apoya, debilita o deja abierta]. Conducta: [reevaluación, imagen confirmatoria o intervención].

FoCUS

Indicación/pregunta: [pregunta focal]. Vistas obtenidas: [paraesternal/apical/subcostal/VCI; limitaciones]. Suficiencia: [interpretable / no diagnóstica; motivo]. Salida focal: función global VI [conservada/reducida/no evaluable], VD [sin dilatación evidente/dilatado/no evaluable] y pericardio [sin derrame/derrame; repercusión evaluable o no]; si las señales válidas no permiten una categoría, informe indeterminado. Otros hallazgos mayores: [describir objetivamente]. Integración y alcance: [respuesta focal; cuestiones no resueltas]. Plan: [ecocardiografía reglada, repetición o conducta].

Evaluación hemodinámica seriada

Momento y contexto: [antes/después de intervención; soporte]. Método: [VTI/prueba dinámica/otro]. Condiciones de validez: [ritmo, ventilación, vista, muestra]. Basal: [valor y calidad]. Maniobra/intervención: [describir]. Cambio: [valor/porcentaje sólo si comparable]. Suficiencia: [interpretable / no diagnóstica; motivo]. Resultado: [compatible con respuesta / sin respuesta / indeterminado, si procede]. Perfusión y tolerancia: [señales clínicas y orgánicas]. Siguiente paso: [verificación, estudio complementario o apoyo experto].

Congestión venosa / VExUS

Indicación: [pregunta]. VCI: [tamaño/comportamiento y limitaciones]. Hepática, portal e intrarrenal: [patrón y calidad de cada señal]. Ritmo/ventilación/confusores: [describir]. Síntesis: [grado si válido; componentes discordantes]. Integración: [perfusión, riñón, pulmón y balance]. Plan: [conducta no automática y reevaluación].

Procedimiento ecoguiado

Procedimiento e indicación: [describir]. Evaluación previa: [diana, permeabilidad, trayecto y estructuras vulnerables]. Guía: [dinámica/marcaje; en plano/fuera de plano]. Barrera, gel y antisepsia: [según protocolo]. Control de punta: [continuo/intermitente; incidencias]. Confirmación: [guía/dispositivo/resultado]. Intentos y operador: [número; supervisión]. Complicaciones: [no evidentes/describir] y plan de vigilancia.

Apéndice E. Matriz de competencia y calidad

Evaluación observable por aplicación

Dominio	Conducta verificable	Resultado
Indicación	Formula una pregunta focal y reconoce cuándo POCUS no es la prueba apropiada	Logrado / en desarrollo / no observado
Adquisición	Selecciona equipo, obtiene el conjunto mínimo y optimiza calidad	Logrado / en desarrollo / no observado
Adquisición	Distingue un examen interpretable de uno no diagnóstico	Logrado / en desarrollo / no observado
Interpretación	Elige una salida coherente con la pregunta y reconoce cuándo queda indeterminada	Logrado / en desarrollo / no observado
Integración	Modifica probabilidades sin atribuir etiología no demostrada	Logrado / en desarrollo / no observado
Seguridad	No retrasa tratamiento, reconoce límites y solicita apoyo oportunamente	Logrado / en desarrollo / no observado
Documentación	Archiva imágenes e informa alcance, calidad, resultado y conducta	Logrado / en desarrollo / no observado

La competencia exige desempeño sostenido en escenarios representativos. Un número de estudios puede definir exposición, pero no reemplaza observación directa, concordancia, documentación ni mantenimiento.

Tablero mínimo de un programa

• Porcentaje de exploraciones con indicación, archivo e informe vinculados.
• Proporción de estudios interpretables y no diagnósticos, con causa de insuficiencia, por aplicación y operador.
• Concordancia con revisión experta o estudio confirmatorio en una muestra definida.
• Tiempo hasta revisión y cierre de discrepancias clínicamente relevantes.
• Complicaciones procedimentales, incidentes y retrasos atribuibles al uso de POCUS.
• Cumplimiento de limpieza, mantenimiento, actualización y control de transductores.
• Estado de supervisión, privilegios y reevaluación de competencia.

Ciclo de una discrepancia

1. Identificar y clasificar la discrepancia sin asumir negligencia.
2. Determinar si ocurrió en indicación, adquisición, interpretación, integración o comunicación.
3. Proteger al paciente y cerrar cualquier seguimiento pendiente.
4. Entregar retroalimentación específica y definir práctica correctiva observable.
5. Repetir la evaluación y documentar el cierre.
6. Si el patrón es sistémico, modificar protocolo, formación, equipo o supervisión.

Apéndice F. Decidir bajo incertidumbre: casos integradores

Los casos muestran cómo una imagen adquiere peso al integrarse con la clínica. En cada uno se distinguen observación, inferencia, incertidumbre residual y conducta. Una resolución competente separa adquisición, interpretación, integración, acción y verificación: las amenazas inmediatas conservan prioridad, una adquisición insuficiente produce un examen no diagnóstico y una acción de alto riesgo exige concordancia. Las cifras y afirmaciones que sustentan cada decisión están referenciadas en los capítulos correspondientes.

Inestabilidad cardiopulmonar

Caso 1. Disnea e hipotensión

Una persona con insuficiencia cardíaca y enfermedad intersticial presenta hipotensión y extremidades frías. Hay líneas B bilaterales irregulares. Las vistas de FoCUS permiten apreciar función izquierda reducida, pero no una cuantificación fiable; la VCI cambia con un esfuerzo inspiratorio intenso.

Las líneas B indican pérdida de aireación y la función visual orienta a bajo flujo. El conjunto aumenta la preocupación por congestión con bajo gasto y deja abierto un mecanismo mixto.

Decisión: evitar una carga automática por la hipotensión, tratar el síndrome según el contexto y obtener una evaluación más completa si la conducta depende de cuantificación. Documente distribución, vistas faltantes y discordancias; si interviene, compare flujo, perfusión y tolerancia con el basal.

Caso 2. Deterioro tras intubación

Después de una intubación difícil cae la saturación y aumenta la resistencia ventilatoria. Hay deslizamiento izquierdo; a derecha, la pleura y el modo M son ambiguos. No se identifica punto pulmonar y FoCUS no es interpretable.

El examen es no diagnóstico para neumotórax: la pleura derecha no se adquiere con calidad suficiente para interpretar el deslizamiento. La ausencia de punto pulmonar no repara esa insuficiencia.

Decisión: revisar tubo, circuito, capnografía y ventilación sin esperar un protocolo completo. La incertidumbre se reconoce, pero no obliga a la inacción: si existe una amenaza clínicamente concordante, actúe; si el paciente permite confirmación, repita con mejor técnica u obtenga otra imagen. Informe el momento respecto de la intubación y el lado examinado.

Caso 3. Oliguria, cirrosis y edema

Una persona con cirrosis, fibrilación auricular y lesión renal aguda tiene VCI dilatada. La señal suprahepática es irregular, la porta es pulsátil y el Doppler intrarrenal aparece intermitente, con calidad variable.

El patrón sugiere congestión, pero ciclos y confusores impiden asignar un VExUS fiable. La lesión renal puede conservar mecanismos adicionales.

Decisión: repetir adquisiciones, integrar perfusión, balance, corazón y nefrotóxicos. Informe «señales compatibles con congestión, resultado indeterminado para graduar VExUS por trazados discordantes» y registre intervenciones que cambien la presión abdominal o la ventilación. Si mejora el Doppler y persiste la oliguria, busque mecanismos renales adicionales.

Caso 4. Síncope y sospecha de embolia pulmonar

Una persona con cáncer activo consulta por síncope y disnea, ya normotensa. En una apical oblicua, el VD parece mayor que el VI. La vista paraesternal es deficiente y las venas proximales visibles son compresibles.

La aparente dilatación puede corresponder a un corte oblicuo o enfermedad previa; una compresión proximal negativa deja sin explorar territorios pélvicos y distales. El conjunto mantiene abierta la embolia.

Decisión: continuar el algoritmo validado. Registre «FoCUS no diagnóstico para sobrecarga derecha: posible dilatación en vista apical oblicua y vista paraesternal no interpretable», compare imágenes previas si existen y evite la etiqueta «embolia masiva». La verificación requiere el estudio que responde la pregunta diagnóstica.

Alcance y procedimientos

Caso 5. Trauma con FAST incompleto

Tras una caída de altura hay taquicardia y dolor abdominal. No se ve líquido en las ventanas perihepática y pélvica; la esplénica no se obtiene y el pericardio no se explora.

Es un FAST incompleto. Incluso un examen completo puede omitir sangrado temprano, retroperitoneal o lesión orgánica sin hemoperitoneo.

Decisión: mantener la vía de trauma, repetir durante la evolución solo si no retrasa la evaluación definitiva y registrar las ventanas omitidas. Un examen posterior positivo puede reflejar evolución, mejor cobertura o ambas; el líquido no localiza la lesión.

Caso 6. Bacteriemia y soplo

En una bacteriemia aparece un soplo nuevo. FoCUS obtiene buenas vistas para función global y pericardio; no muestra una masa evidente.

La imagen responde una pregunta hemodinámica; la evaluación de endocarditis requiere un protocolo y una sensibilidad distintos.

Decisión: documentar función global y derrame, y continuar la evaluación diagnóstica reglada. La frase «FoCUS sin disfunción global ni derrame, no diseñado para excluir endocarditis» separa observación de inferencia. Si aparece regurgitación nueva o inestabilidad, acelere la ecocardiografía urgente.

Caso 7. Acceso vascular difícil

Durante una canulación fuera de plano aparece un punto hiperecogénico en la vena, pero la deformación tisular precede a la imagen. El operador no puede demostrar que ese punto sea la punta.

Ver la aguja no equivale a controlar su punta. El cuerpo puede cruzar el haz cuando la punta ya atravesó la pared posterior.

Decisión: detener el avance y recuperar identificación inequívoca. Antes de dilatar, confirme la guía dentro de la luz. Si anatomía o destreza impiden mantener control, solicite apoyo o cambie de estrategia.

El número de intentos y la pérdida momentánea de la punta deben quedar registrados. Después de una punción arterial sospechada, no continúe porque «ahora parece venosa». Retire o maneje el dispositivo según calibre, sitio y protocolo.

Caso 8. Actividad eléctrica sin pulso

Durante una pausa de pulso, el equipo de ultrasonido aún no está preparado y la adquisición prolonga la interrupción. En el siguiente ciclo se obtiene movimiento mínimo, sin derrame ni señal derecha concluyente.

El error principal fue competir con las compresiones. El movimiento no determina pronóstico ni autoriza detener la reanimación.

Decisión: preparar transductor y ventana durante compresiones, grabar dentro de la pausa prevista, reanudar e interpretar después. Un intento sin imagen dentro del tiempo permitido es no diagnóstico; no dedique otra pausa a una impresión que no cambia el algoritmo.

Seguimiento y verificación

Caso 9. Hallazgo incidental

Durante una evaluación renal aparece una lesión hepática. El equipo está configurado para riñón y no se realizó un protocolo hepático.

La observación es válida; la caracterización no. Ampliar sin indicación aumenta tanto falsa tranquilidad como alarma.

Decisión: guardar imágenes representativas, describir de modo neutral y establecer una vía de confirmación con responsable y cierre. Al comunicarlo, explique que la exploración no caracterizó la lesión.

Caso 10. Una tendencia no comparable

Después de una intervención, el VTI del TSVI parece aumentar. La segunda medición proviene de una vista más oblicua, con otra ubicación de muestra y durante una arritmia.

No puede atribuirse el cambio al tratamiento. La precisión numérica no corrige una adquisición diferente.

Decisión: repetir con método y condiciones comparables e integrar presión, perfusión y estado mental. Documente vista, muestra, ritmo y momento respiratorio; si no puede reproducirlos, compare categorías amplias o use otro marcador de flujo.

Caso 11. Deterioro después de una hemorragia subaracnoidea

En el sexto día tras una hemorragia subaracnoidea, una persona desarrolla somnolencia. La velocidad media de la ACM aumenta de 105 a 155 cm/s y el índice de Lindegaard pasa de 2,4 a 3,6. La presión arterial y PaCO₂ también cambiaron.

La tendencia aumenta la sospecha de vasoespasmo; la isquemia cerebral tardía requiere concordancia clínica y multimodal. Los cambios sistémicos pueden modificar la velocidad.

Decisión: activar evaluación neurocrítica y neuroimagen según el protocolo, revisar técnica y variables fisiológicas, y no iniciar una terapia de alto riesgo por el umbral aislado. La concordancia clínica y multimodal define el peso del hallazgo.

Repita la ACM contralateral y la carótida extracraneal con la misma técnica. Si la velocidad aumenta pero Lindegaard permanece bajo, considere hiperemia. Si el examen neurológico empeora, la imagen definitiva no debe esperar una serie Doppler perfecta.