Capítulo 23. Trombosis venosa y evaluación vascular focal

Edema de pierna con dímero alto. La compresión en dos puntos es normal y el paciente vuelve a casa con «Doppler negativo». La trombosis vivía en el trayecto femoral medio, entre los dos puntos que el protocolo fotografió. El error no fue de imagen: fue de territorio y de nombre.

Este capítulo desarrolla la compresión venosa, su integración al algoritmo y la evaluación arterial focal con sus complicaciones posprocedimiento. La embolia pulmonar se decide en el capítulo 7; el acceso vascular guiado, en el capítulo 29.

Tres mensajes

• Técnico: la compresión es la maniobra principal para TVP proximal; la técnica debe evitar presión insuficiente o excesiva y demostrar el colapso completo.
• Clínico: la extensión del protocolo, los síntomas y la probabilidad pretest determinan el valor de un resultado negativo.
• Seguridad: trombo crónico, quistes, ganglios y arterias son imitadores o hallazgos asociados que exigen verificación antes de etiquetar.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el criterio primario de TVP es la no compresibilidad; una imagen convincente en un punto no representa toda la vena.
• Línea roja: un protocolo abreviado de dos puntos no excluye toda trombosis venosa.
• Conducta: compresión seriada de femoral común a poplítea con territorio declarado; ante negativo con riesgo persistente, protocolo extendido, repetición o estudio reglado.
• Clip principal: compresión paso a paso; trombo agudo frente a crónico.

Protocolo y técnica de compresión

La indicación se integra con probabilidad pretest y, cuando corresponde, dímero D. El POCUS de compresión busca principalmente TVP proximal; no evalúa de forma fiable venas pélvicas, iliacas ni todo el territorio distal [1,2,3].

Use un transductor lineal y comience en la ingle. Identifique arteria y vena femoral común por encima y debajo de la unión safenofemoral. Continúe por la vena femoral —no «femoral superficial»— y explore la poplítea hasta su trifurcación. Comprima cada uno o dos centímetros con el transductor perpendicular. Coloque la extremidad en ligera rotación externa para el muslo y flexione la rodilla para la fosa poplítea; ajuste profundidad para incluir tejido posterior al vaso y demostrar que la compresión fue suficiente. Si la arteria se deforma mucho antes que la vena, revise dirección y presión.

La vena normal colapsa por completo hasta que sus paredes se encuentran. El criterio primario de TVP es la no compresibilidad. Ecogenicidad, aumento de diámetro, ausencia de flujo color o pérdida de fasicidad son señales auxiliares; ninguna sustituye una compresión bien ejecutada. Guarde imágenes antes y durante la presión en femoral común, trayecto femoral y poplítea. Si un segmento no colapsa, confirme que no se trata de una vena duplicada, un corte oblicuo o una estructura no venosa antes de etiquetar trombosis [1,2,3,4].

Los protocolos abreviados de dos o tres regiones muestran buen rendimiento en manos entrenadas, pero los especialistas superan a quienes están en formación y las comparaciones entre esquemas son indirectas y heterogéneas [5,6,7,8]. Si el protocolo local incorpora el trayecto femoral, descríbalo como compresión proximal seriada y no como una fotografía en tres sitios. La ecografía de pierna completa incluye venas distales y requiere más tiempo y formación; el informe debe decir qué protocolo se usó.

Evidencia calibrada. La exactitud publicada presupone un territorio correctamente explorado; no rescata un segmento omitido ni fecha el trombo.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
TVP proximal, compresión de dos puntos: sensibilidad 92,3 % (87,6-97,1 %); especificidad 96,9 % (95,1-98,6 %)	12 estudios, 1.689 pacientes con sospecha de TVP. Operador: médicos de urgencia; entrenamiento y experiencia heterogéneos	Dúplex o ecografía radiológica. Validez: sólo TVP proximal y protocolo completo; no se transfiere a territorio iliaco o distal ni a una exploración incompleta	Zaki et al.; búsqueda hasta febrero de 2023, publicación 2024 [7]

Integración y confusores

Un resultado positivo proximal desplaza mucho la probabilidad y suele activar tratamiento o confirmación según el contexto. Un resultado negativo solo cierra la vía si el algoritmo, el territorio y la calidad son adecuados. Con sospecha persistente, síntomas progresivos o probabilidad alta, solicite ecografía reglada o repita la compresión en el intervalo definido por el protocolo [3,5,7,8]. La estrategia seriada pertenece al algoritmo, no al aparato: tras una compresión proximal negativa con riesgo persistente, la repetición busca la extensión de una trombosis inicialmente distal.

El trombo puede ser hipoecoico y pasar inadvertido si se busca solo material intraluminal. La presión excesiva colapsa vasos pequeños y la insuficiente simula trombosis. Ganglios, quistes de Baker, arterias y venas duplicadas son causas habituales de error [2,4]. En embarazo, obesidad, edema intenso o sospecha iliaca, la exploración proximal puede ser insuficiente; la pérdida de fasicidad respiratoria o la asimetría espectral sugieren obstrucción central, pero requieren estudio reglado.

Un trombo agudo suele dilatar la vena y ser hipoecoico; uno crónico puede retraerla, engrosar paredes y desarrollar colaterales. La superposición es amplia: si la antigüedad cambia la conducta, compare estudios previos y solicite caracterización reglada en vez de fechar el trombo por apariencia.

Isquemia arterial aguda

En isquemia aguda, compare ambos lados desde una arteria conocida y siga el trayecto hasta el sitio de cambio. Use modo B, color y Doppler espectral con escala baja; la ausencia de color no prueba oclusión hasta optimizar ganancia, frecuencia de repetición de pulso y ángulo [1,2].

La ecografía complementa los signos clásicos de isquemia. Un déficit motor o sensitivo implica una extremidad amenazada y activa valoración vascular inmediata. No dedique tiempo a completar un mapa detallado si la revascularización es tiempo-dependiente [1,2]. Un flujo trifásico normal puede volverse bifásico o monofásico distal a una lesión; la interrupción abrupta, el material intraluminal y la pérdida de señal apoyan oclusión. Antes de comparar ondas, iguale escala, filtro, ganancia y ángulo. Documente el último nivel con flujo reproducible y el primero anormal: esa transición orienta urgencia y territorio sin prometer un mapa quirúrgico.

Complicaciones posprocedimiento

Tras una punción, el pseudoaneurisma muestra flujo en remolino dentro del saco y patrón «ida y vuelta» en el cuello; el color en yin-yang es sugestivo, no exclusivo. Mida saco y cuello, identifique la arteria de origen y busque hematoma. La compresión terapéutica o la inyección de trombina pertenecen a equipos con entrenamiento y criterios institucionales.

La fístula arteriovenosa combina turbulencia, baja resistencia arterial proximal y arterialización del flujo venoso. Un hematoma simple carece de flujo interno, aunque puede ocultar sangrado activo. Dolor creciente, anemia, déficit neurovascular o masa expansiva requieren evaluación urgente. La yugular interna y su relación con la carótida varían con posición y nivel [9]; su exploración antes de un acceso reduce sorpresas anatómicas (capítulo 29). En ECMO, la evaluación vascular se integra a un circuito experto [10].

Conducta proporcional y frase territorial

Cada aplicación vascular debe terminar con una frase territorial: «venas proximales compresibles desde femoral común hasta poplítea; territorio iliaco y distal no evaluado». «Sin TVP» es una conclusión demasiado amplia si la exploración fue focal. El hallazgo anatómico tampoco determina por sí solo la conducta: una TVP se integra con riesgo hemorrágico; una oclusión, con viabilidad de la extremidad. Si la decisión depende de extensión, antigüedad o anatomía detallada, solicite imagen vascular reglada.

Operador y factores humanos

El error estructural es de nombre: llamar «Doppler negativo» a una compresión de dos puntos, o «pierna completa» a un barrido proximal. El nombre del protocolo decide la conducta del siguiente equipo. El segundo error es de presión: la compresión tímida fabrica trombosis y la excesiva las borra. Entrénese con la referencia arterial: si la arteria pulsátil se deforma antes de que la vena colapse, la técnica necesita corrección.

Documentación modelo

«Sospecha de TVP, probabilidad alta. Compresión proximal seriada izquierda: femoral común y unión safenofemoral compresibles; vena femoral media no compresible con material hipoecoico y vena dilatada; poplítea compresible. Compatible con TVP femoral aguda; se inicia anticoagulación según riesgo hemorrágico y se solicita confirmación reglada. Territorio iliaco y distal no evaluado. Imágenes con y sin compresión archivadas.»

Casos de contraste

Concordante. Edema unilateral con dímero alto: vena poplítea no compresible en dos planos con referencia arterial conservada. El positivo proximal activa tratamiento sin esperar el dúplex.

Discordante. «Trombosis femoral» que resulta ser un ganglio inguinal: la estructura no compresible no tenía continuidad venosa, no mostraba flujo y desaparecía siguiendo el eje del vaso. La verificación anatómica antes de etiquetar evitó una anticoagulación innecesaria.

Autoevaluación

1. ¿Qué segmentos cubre exactamente su protocolo local y cómo lo nombra en el informe?
2. ¿Qué haría ante una compresión proximal negativa con probabilidad alta persistente? Enumere las tres salidas válidas.
3. ¿Cómo distingue un pseudoaneurisma de un hematoma simple y qué conducta activa cada uno?

Criterios de competencia

• Ejecuta la compresión proximal seriada completa con imágenes que demuestran el colapso.
• Integra el resultado al algoritmo con dímero, probabilidad y estrategia seriada.
• Reconoce isquemia amenazante, pseudoaneurisma y fístula, y activa la vía vascular con la urgencia correcta.

Referencias

1. Chrusch MJ, Phan P, Fischer EA. Vascular Point-of-Care Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):105-120. doi:10.1016/j.mcna.2024.08.007. DOI ↗
2. Frederick MK, Stolz LA, Duran-Gehring PE. Vascular Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42(4):805-818. doi:10.1016/j.emc.2024.05.011. DOI ↗
3. Varrias D, Palaiodimos L, Balasubramanian P, Barrera C, Nauka P, Arfaras-Melainis A, et al. The Use of Point-of-Care Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(17):3903. doi:10.3390/jcm10173903. PDF ↗
4. Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016;8(1):15. doi:10.1186/s13089-016-0052-x. PDF ↗
5. Jarman RD, McDermott C, Colclough A, Bøtker M, Knudsen L, Harris T, et al. EFSUMB Clinical Practice Guidelines for Point-of-Care Ultrasound: Part One (Common Heart and Pulmonary Applications) LONG VERSION. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 2023;44(1):e1-e24. doi:10.1055/a-1882-5615. PDF oficial ↗
6. Zuker-Herman R, Ayalon Dangur I, Berant R, Sitt EC, Baskin L, Shaya Y, et al. Comparison between two-point and three-point compression ultrasound for the diagnosis of deep vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2018;45(1):99-105. doi:10.1007/s11239-017-1595-9. DOI ↗
7. Zaki HA, Albaroudi B, Shaban EE, Elgassim M, Almarri ND, Basharat K, et al. Deep venous thrombosis (DVT) diagnostics: gleaning insights from point-of-care ultrasound (PoCUS) techniques in emergencies: a systematic review and meta-analysis. The Ultrasound Journal. 2024;16(1):37. doi:10.1186/s13089-024-00378-1. PDF ↗
8. Hercz D, Mechanic OJ, Varella M, Fajardo F, Levine RL. Ultrasound Performed by Emergency Physicians for Deep Vein Thrombosis: A Systematic Review. Western Journal of Emergency Medicine. 2024;25(2):282-290. doi:10.5811/westjem.18125. DOI ↗
9. Umaña M, García A, Bustamante L, Castillo JL, Sebastián Martínez J. Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein. Colombia Médica. 2015;46(2):54-59. Fuente ↗
10. Douflé G, O’Neil ER, Abreu S, Aljassim NA, Di Nardo M, Obonyo NG, et al. Ultrasound in Extracorporeal Membrane Oxygenation: An ELSO State-of-the-Art Review. ASAIO Journal. 2026;72(2):85-98. doi:10.1097/mat.0000000000002656. OA ↗