Capítulo 12. Procedimientos guiados por ecografía
Convertir la guía ecográfica en una secuencia observable de anatomía, control de punta, confirmación y prevención de complicaciones.
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Capítulo 12. Procedimientos guiados por ecografía
La ecografía reduce incertidumbre anatómica, pero no vuelve seguro un gesto técnico por sí sola. El núcleo de este capítulo cubre acceso vascular, toracentesis y paracentesis; la punción lumbar, los bloqueos y los procedimientos de rescate se presentan como extensión supervisada [1,2,19].
Una secuencia común
Todo procedimiento puede organizarse en seis pasos:
- Indicación y riesgo. Revise necesidad, alternativas, coagulación, consentimiento y capacidad de cooperación.
- Mapeo. Identifique blanco, profundidad, trayecto y estructuras que deben evitarse.
- Preparación. Elija transductor, plano, aguja, campo estéril y posición ergonómica.
- Guía. Mantenga la punta visible mediante avance corto y correcciones pequeñas.
- Confirmación. Compruebe guía, líquido, inyección o dispositivo antes del siguiente paso irreversible.
- Cierre. Evalúe resultado, complicaciones, tolerancia y documentación.
El consenso CIMUS de 27 expertos y 17 instituciones clasificó 28 competencias como obligatorias para toracentesis, paracentesis y acceso central [19]. El núcleo fue común: optimizar imagen, reconocer anatomía y riesgos, prevenir infección y saber cuándo no proceder. Es consenso educativo, no prueba de mejores desenlaces.
Antes de preparar el campo, realice una pausa procedimental ecográfica. Confirme paciente, indicación, lado, posición, blanco, estructuras de riesgo, dispositivo y plan alternativo. La imagen del mapeo debe corresponder a la posición definitiva; sentar, girar o ventilar al paciente puede desplazar pleura, asas, vasos y profundidad. Si la anatomía cambió, repita el mapa [1,2,19].
La guía dinámica permite observar el avance en tiempo real y suele preferirse al marcaje. Un punto marcado deja de ser fiable si cambia posición, respiración o volumen. El marcaje conserva utilidad cuando el procedimiento inmediato se realiza sin mover al paciente y el protocolo lo acepta.
En plano, la aguja se ve longitudinalmente; fuera de plano, como un punto. El plano longitudinal facilita seguir la punta, pero exige alineación precisa. Fuera de plano es rápido y muestra mejor estructuras laterales, aunque el punto puede corresponder al cuerpo. La técnica elegida importa menos que demostrar dónde está la punta.
Optimice profundidad para que el blanco ocupe el centro de la pantalla y coloque el foco a su nivel. Una ganancia muy alta engrosa la aguja y borra tejidos; una muy baja la oculta. Los algoritmos de realce pueden ayudar solo en ángulos definidos. No sustituyen la alineación mano-ojo.
La presión del transductor deforma vasos y cambia profundidad. Sitúe pantalla frente a la línea de visión, apoye la mano y alinee transductor y aguja. Si el tejido se mueve antes de que aparezca la punta, detenga el avance y recupere la imagen.
Para recuperar la punta puede deslizar o inclinar el transductor, realizar un movimiento corto de la aguja o usar una pequeña cantidad de líquido para localizar el plano. Cada maniobra tiene riesgo. El movimiento debe ser mínimo y controlado; el avance se reanuda solo tras recuperar la punta.
Distinga movimiento de la punta y movimiento del tejido. Una oscilación transmite deformación a lo largo de toda la aguja y puede hacer brillar el cuerpo; solo la estructura que avanza desde el extremo conocido debe considerarse punta. En plano, barra ligeramente el transductor para comprobar que la aguja permanece dentro del haz. Fuera de plano, avance el transductor antes que la aguja y recupere el extremo de manera secuencial [1,2,14].
La seguridad de la trayectoria depende del ángulo y de la distancia a pleura, arteria o nervio, no solo de su longitud. Una entrada algo más lateral puede ofrecer mayor margen. Elija la ruta después de simularla con el transductor y comprobar que el blanco no desaparece con presión o respiración.
Accesos vasculares
Central, periférico y arterial
Antes de un acceso central, explore permeabilidad, diámetro, profundidad y relación con arteria. La anatomía yugular-carotídea varía con el nivel y la rotación del cuello [4]. En femoral, identifique la unión safenofemoral y evite confundir vena con un vaso colateral.
La guía en tiempo real reduce fallos y complicaciones, con magnitud variable según sitio y experiencia [3,17]. Mantenga visible la punta al entrar en la vena. Después del retorno sanguíneo, siga la guía dentro de la luz antes de dilatar. Si es posible, confírmela en eje corto y largo; una guía vista solo cerca de la piel puede haber atravesado la pared.
La secuencia segura no termina con la punción:
- Confirme la aguja dentro de la vena.
- Observe el paso inicial de la guía.
- Siga la guía dentro del vaso antes de dilatar.
- Reconfirme permeabilidad y ausencia de una estructura arterial.
- Verifique posición del catéter y complicaciones según el sitio.
El retorno sanguíneo oscuro o no pulsátil puede ser engañoso en shock o hipoxemia. Si existe duda, compare presión, gasometría o trazado según el protocolo. Dilatar una arteria transforma un error recuperable en una complicación mayor.
| Sitio | Ventaja | Riesgo o límite |
|---|---|---|
| Yugular interna | Superficial y fácil de seguir | Superposición carotídea, cuello corto, trombosis |
| Axilar/subclavia | Menor infección y comodidad | Pleura cercana; visualización de punta más exigente |
| Femoral | Acceso rápido y compresible | Infección, trombosis y anatomía profunda |
La ecografía también ayuda a confirmar posición y complicaciones. Deslizamiento bilateral reduce la probabilidad de neumotórax en el punto explorado. La visualización de la guía en cava o aurícula y la prueba con solución agitada pueden apoyar la localización, pero no sustituyen el protocolo institucional.
Después de un acceso yugular o axilar, compare pleura antes y después, y busque hematoma. Un deslizamiento conservado reduce la probabilidad de neumotórax en el sitio explorado; síntomas nuevos justifican ampliar la evaluación de una complicación pequeña o localizada.
La prueba con solución agitada debe mostrar entrada rápida en aurícula derecha desde una vía venosa central. Una demora o ausencia obliga a revisar conexión, posición y técnica. No inyecte si existe sospecha de localización arterial. La radiografía sigue indicada cuando el protocolo o el tipo de catéter la exige.
En venas periféricas difíciles, elija un vaso recto con calibre y longitud suficientes para el catéter. La profundidad excesiva favorece falla temprana. En líneas arteriales, identifique pared, flujo y perfusión distal; evite múltiples punciones de un vaso pequeño o calcificado.
Un catéter periférico debe dejar suficiente longitud dentro del vaso; alcanzar la luz con la aguja solo confirma el ingreso inicial. Mida profundidad y trayectoria antes de elegir el dispositivo. Tras la inserción, observe lavado con solución y descarte infiltración. En arterias, confirme perfusión distal y una curva coherente antes de atribuir un valor a la presión.
Cavidades: pleura y peritoneo
Toracentesis y paracentesis
Para toracentesis, el barrido debe mostrar pared, líquido, pulmón, diafragma y órgano abdominal en dos planos [19]. Elija un bolsillo que permanezca seguro durante la respiración. El Doppler puede localizar vasos intercostales, sobre todo en pacientes mayores o cuando el sitio es medial; que no sea obligatorio en un consenso no significa que carezca de valor.
Confirme que el «espacio negro» es líquido pleural antes de puncionar: atelectasia, hígado o bazo pueden invadir la ventana. Los tabiques y el pulmón no expansible cambian el procedimiento y pueden exigir apoyo especializado. Después, valore síntomas y deslizamiento; una ecografía focal normal cubre solo el territorio examinado.
La arteria intercostal suele viajar protegida bajo la costilla, pero puede ser tortuosa y más expuesta en regiones posteriores. El Doppler color puede omitir vasos pequeños; mantenga la entrada sobre el borde superior de la costilla y adapte el sitio a la anatomía observada.
No existe un tamaño mínimo de bolsillo que vuelva segura toda punción. Importan profundidad, excursión pulmonar, cooperación, diámetro de la aguja y experiencia. Si el margen desaparece durante la respiración, elija otro sitio o solicite apoyo.
En paracentesis, recorra ambos cuadrantes inferiores y confirme el bolsillo en dos planos. Mida profundidad, identifique el asa más cercana y use la compresión para comprobar movilidad. Con lineal y Doppler, evite la arteria epigástrica inferior [7,19].
La vejiga, quistes, asas y vasos pueden simular ascitis. Un bolsillo amplio en una vista puede estrecharse con respiración o posición. Elija el trayecto en el momento del procedimiento y no confíe en un marcaje antiguo.
La ascitis tabicada, la obesidad y las cicatrices cambian la ruta. Evite puncionar a través de infección cutánea, hematoma o circulación colateral visible. Después del procedimiento, dolor creciente, hipotensión o sangrado de pared requieren una evaluación dirigida y no se explican solo por «paracentesis difícil».
En ascitis escasa, la guía dinámica puede conservar el bolsillo durante el avance. En ascitis abundante, el mapeo inmediato suele bastar si no cambia la posición. La elección depende de la movilidad de las asas, la profundidad y la capacidad de mantener esterilidad.
Extensión supervisada: punción lumbar y bloqueos
Estas técnicas exigen competencia adicional, monitorización y una vía de rescate propia. El texto delimita principios de imagen y seguridad, pero no constituye entrenamiento procedimental independiente.
Punción lumbar
La ecografía lumbar identifica línea media, espacios intervertebrales y profundidad estimada. Resulta útil en obesidad, deformidad o referencias palpatorias pobres [2]. Puede realizarse como mapeo o guía dinámica según experiencia y equipo.
En transversal, localice apófisis espinosas y complejos articulares; en longitudinal paramediano, busque la ventana interlaminar. Marque el punto y dirección con el paciente en la posición final. La ecografía permite mapear la anatomía superficial; la fluoroscopia conserva su indicación cuando se necesita visualizar el trayecto en anatomía compleja.
La profundidad estimada orienta la longitud de la aguja, pero cambia al retirar la presión del transductor. Marque línea media y espacio, no solo un punto. En una posición que deforma la piel, registre el ángulo. Si la trayectoria ósea sigue siendo incierta tras varios intentos, deténgase antes de aumentar trauma.
Bloqueos y procedimientos especializados
Los bloqueos nerviosos requieren reconocer nervio, fascia, vasos y distribución del anestésico. Mantenga la punta visible y observe la expansión alrededor del blanco. Dolor intenso, resistencia o sospecha intraneural obligan a detener la inyección; aspire y fraccione la dosis según el protocolo [18].
La selección del bloqueo depende de diagnóstico, anticoagulación, toxicidad anestésica y capacidad de monitorización. El ultrasonido reduce dosis y algunas complicaciones en contextos seleccionados; su práctica exige conocimientos de anestesia regional.
Calcule la dosis acumulada por peso e incluya anestésico usado en infiltraciones previas. Disponga de monitorización y tratamiento para toxicidad sistémica por anestésico local. Un bloqueo puede ocultar dolor evolutivo; ante riesgo de síndrome compartimental, coordine vigilancia y técnica con el equipo responsable [18].
Procedimientos como drenajes complejos, pericardiocentesis, acceso axilar avanzado, ECMO o trombina para pseudoaneurisma exceden el núcleo. Pueden apoyarse en POCUS, pero requieren equipos, vías de rescate y entrenamiento específicos [10-13].
En pericardiocentesis, la ecografía selecciona la trayectoria con menor distancia y sin estructuras interpuestas; no existe un sitio universal. La punta debe seguirse y confirmarse dentro del espacio. Por el riesgo inmediato, esta técnica requiere un equipo preparado para complicaciones y no se aprende desde el texto.
Asepsia, ergonomía y criterios de detención
La protección del transductor y el gel estéril deben corresponder al nivel de contacto. Los procedimientos percutáneos requieren funda íntegra y gel estéril de un solo uso; una barrera no corrige un transductor contaminado. Mantenga cable y pantalla fuera del campo y, al finalizar, retire materia orgánica y desinfecte según fabricante y riesgo [16].
La ergonomía también protege la precisión. Acerque al paciente, reduzca abducción del hombro y apoye el antebrazo. Una postura inestable facilita perder la alineación durante el paso crítico.
Detenerse es una competencia. Si no encuentra una trayectoria, pierde la punta, acumula intentos o cambia la fisiología, suspenda y solicite apoyo. Defina el final según el procedimiento: guía intravascular antes de dilatar, contenido esperado sin lesión nueva o distribución segura del anestésico [3,17,19].
Documente modalidad de guía, sitio, intentos, confirmación y complicaciones. Archive mapeo, paso crítico cuando sea posible y comprobación final; si registrar distrae del control de la punta, delegue esa tarea.
Puntos clave
- La guía ecográfica organiza mapeo, control de la punta, confirmación y evaluación posterior.
- Fuera de plano, el punto hiperecogénico puede corresponder al cuerpo; avance solo con la punta identificada.
- Antes de dilatar, confirme la guía intravascular; antes de puncionar una cavidad, identifique órganos, asas y vasos de riesgo.
- Asepsia, ergonomía y detención ante pérdida de imagen forman parte de la competencia procedimental.
Referencias
- The Role of Ultrasound in Bedside Procedures. Medical Clinics of North America. 2025.
- Common Ultrasound-Guided Procedures. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
- Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. Journal of Hospital Medicine. 2019.
- Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein. Colombia Médica. 2015.
- Vascular Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
- Vascular Point-of-Care Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025.
- Point-of-Care Ultrasound in Clinical Care: Abdomen. Medical Clinics of North America. 2025.
- Point-of-care ultrasound in the modern era of emergency medicine: a narrative review of the recent literature. Current Opinion in Critical Care. 2026.
- Point-of-Care Ultrasound in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
- Ultrasound in Extracorporeal Membrane Oxygenation: An ELSO State of the Art Review. ASAIO Journal. 2026.
- Papel de la ecografía en el paciente crítico con ECMO. Medicina Intensiva. 2024.
- Head-to-toe ultrasound: a narrative review of experts’ recommendations of methodological approaches. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care. 2022.
- Multiorgan Point-of-Care Ultrasound Assessment in Critically Ill Adults. Journal of Intensive Care Medicine. 2023.
- Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016.
- Point-of-Care Ultrasound in the Emergency Department: Past, Present, and Future. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
- AIUM Guidelines for Cleaning and Preparing External- and Internal-Use Ultrasound Transducers Between Patients. Journal of Ultrasound in Medicine. 2025.
- Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2025.
- Ultrasound-Guided Nerve Blocks. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
- Canadian Internal Medicine Ultrasound (CIMUS) consensus statement: mandatory ultrasound competencies for thoracentesis, paracentesis, and central venous catheterization. The Ultrasound Journal. 2024.