Capítulo 8. Ecografía abdominal y renal

El núcleo abdominal responde preguntas accionables: líquido libre, patología biliar probable, obstrucción urinaria, retención o un bolsillo seguro para punción. Las aplicaciones que exigen Doppler especializado o caracterización regional se presentan al final como extensión dirigida [18,22]. La aorta y el sistema vascular se desarrollan en el capítulo 9.

Principios generales

Use convexo de 2-5 MHz; sectorial entre costillas y lineal para pared o punciones [18,20]. Mejore la ventana con inspiración, decúbito y compresión gradual, y confirme hallazgos en dos planos [11,19].

Líquido libre intraperitoneal: FAST y E-FAST

El FAST busca líquido en tres áreas abdominales y pericardio; el E-FAST añade neumotórax y hemotórax [3,6].

La ventana derecha es la más sensible; su punto de máximo rendimiento es la punta caudal del hígado, no el receso de Morrison. Omitirla constituye el error técnico más frecuente. La posición de Trendelenburg mejora la detección. Si está prevista una sonda vesical, complete las vistas pélvicas antes de descomprimir la vejiga [3,18].

En el lado izquierdo, barra desde diafragma hasta polo renal inferior. Explore pelvis en dos planos y no confunda vejiga con líquido. Un E-FAST incluye pericardio y ambos hemitórax; omitir un territorio lo vuelve incompleto, no negativo.

En trauma cerrado, el FAST es específico pero su sensibilidad varía con mecanismo, tiempo, estabilidad, volumen y operador [3,8,18]. Un resultado positivo en un paciente inestable puede acelerar el control de daños.

Un FAST negativo reduce la probabilidad de líquido libre dentro de las ventanas exploradas y deja abiertas otras lesiones. Si persiste la sospecha, repita ante evolución o solicite tomografía; un sangrado pequeño puede hacerse visible, pero el retroperitoneo seguirá fuera del campo. Documente hora, ventanas, calidad y hemodinamia [18,24].

Asas, vejiga, quistes y grasa perinéfrica producen falsos positivos; el líquido libre forma bordes angulados [1,18]. El FAST no explora el retroperitoneo y suele ser negativo en la rotura aórtica. Ante sospecha vascular, complete la evaluación descrita en el capítulo 9 [3,12].

Vía biliar

El ultrasonido es la imagen inicial ante dolor en hipocondrio derecho [11,18]. Combine abordajes intercostal y subcostal, y use el coronal lateral como rescate.

Colelitiasis. El cálculo es hiperecogénico, móvil y produce sombra limpia. Confírmelo en dos planos y rodeado de bilis; el complejo pared-eco-sombra aparece cuando la vesícula está ocupada. Incluya el cuello vesicular, punto ciego clásico.

Colecistitis aguda. Los criterios son engrosamiento parietal >3 mm, líquido pericolecístico, distensión anteroposterior >4 cm, litiasis, signo de Murphy ecográfico e hiperemia mural en Doppler. Ninguno basta por sí solo, pues la probabilidad crece con el número de signos concurrentes [11,18]. En metaanálisis de exploraciones realizadas por urgenciólogos, la técnica suele ser más específica que sensible, con heterogeneidad por operador y estándar de referencia. Un examen negativo no descarta el diagnóstico con probabilidad pretest moderada o alta; se solicita ecografía reglada u otra imagen apropiada y valoración especializada según el contexto.

El Murphy ecográfico requiere que el máximo dolor coincida con la vesícula y pierde sensibilidad con analgesia, alteración del sensorio o neuropatía. Mida la pared anterior en eje corto y en ayunas cuando sea posible; un corte oblicuo la engrosa falsamente. La combinación más convincente es cálculo impactado, dolor focal y cambios inflamatorios concordantes, no una pared gruesa aislada.

En el paciente crítico, el engrosamiento mural y el líquido pericolecístico son inespecíficos. También aparecen en hepatitis, congestión venosa hepática, hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca o renal y en una vesícula contraída por preparación insuficiente o estado posprandial [1,24,25]. El ayuno adecuado suele distender una vesícula funcional; si permanece contraída, no atribuya el hallazgo al ayuno sin más. La colecistitis alitiásica es posible en el enfermo crítico y exige integración clínica estrecha [24,25].

Colédoco. Identifíquelo en la tríada portal y use Doppler para separarlo de los vasos. Mida entre paredes internas: <6 mm suele ser normal, >8 mm es sospechoso con síntomas y puede alcanzar 10-12 mm tras colecistectomía. La dilatación es un signo indirecto y la coledocolitiasis puede persistir aunque el cálculo no sea visible [18].

Riñón y vía urinaria

El riñón derecho se explora con el hígado como ventana acústica, en plano coronal sobre la línea axilar media, rotado unos 15° hacia posterior. El izquierdo es más superior y posterior; se comienza en la línea axilar posterior. El riñón normal mide 9-13 cm, con corteza isoecoica o hipoecoica respecto a hígado y bazo, pirámides hipoanecoicas y seno central hiperecogénico. El sistema colector no se visualiza salvo que exista dilatación [2,20].

Hidronefrosis.

La hidronefrosis es un sustituto imperfecto de obstrucción: puede faltar al inicio o con depleción de volumen, y persistir sin bloqueo activo [2,4]. Si la sospecha continúa tras una ecografía negativa, la vía diagnóstica debe completarse [9].

Clasifique la gravedad por dilatación y parénquima: leve, solo pelvis; moderada, pelvis y cálices comunicados; grave, cálices confluentes y adelgazamiento cortical. La forma grave es urgente salvo cronicidad conocida.

Dos precauciones son imprescindibles. Aplique Doppler color sobre el seno renal, porque la vasculatura prominente simula una pelvis dilatada mientras que los cálices carecen de flujo. Diferencie además los quistes parapiélicos mediante dos planos ortogonales y la búsqueda del uréter proximal [2,4,9,20].

Compare ambos riñones y siga el uréter cuando sea visible. Una pelvis extrarrenal es una variante anecoica sin cálices dilatados ni compresión parenquimatosa. Embarazo, vejiga llena y diuresis intensa pueden producir dilatación fisiológica; la pionefrosis, en cambio, agrega detritos o niveles y requiere drenaje urgente en el contexto infeccioso.

Nefrolitiasis.

El cálculo se reconoce como foco hiperecoico con sombra limpia, frente a la sombra «sucia» del gas intestinal; los cálculos pequeños pueden no dar sombra. El artefacto centelleante (twinkling) y la hidronefrosis unilateral aumentan la probabilidad, pero su rendimiento cambia con equipo, tamaño y grado de obstrucción. La ecografía suele ser la modalidad inicial en gestantes y niños; si presentación y hallazgos discrepan, amplíe el estudio porque existen diagnósticos alternativos [20].

Evaluación en la lesión renal aguda.

La ecografía cumple dos funciones. La primera es buscar una causa posrenal mediante la combinación renal y vesical e identificar litiasis, prostatomegalia o una sonda obstruida. Un balón intravesical con la vejiga distendida obliga a revisar el catéter antes de atribuir la oliguria al riñón [8]. El rendimiento varía con la población y el estándar de referencia; la obstrucción temprana o sin dilatación puede producir una exploración negativa.

La segunda función es hemodinámica: integrar bomba, VCI, Doppler venoso, pulmón y ascitis. VExUS resume varios territorios y aporta información pronóstica preliminar, pero no debe guiar tratamiento por sí solo [2,8,15,17].

La ecografía no distingue por sí sola necrosis tubular, nefritis intersticial o glomerulonefritis. Su contribución es acotar obstrucción, cronicidad evidente y contexto hemodinámico. Si la oliguria persiste con riñones no dilatados, mantenga la sospecha de obstrucción temprana o no dilatante según el riesgo y recurra a imagen reglada o urología cuando corresponda.

Los parámetros morfológicos de la lesión intrínseca son inespecíficos: ni el tamaño renal, ni la ecogenicidad cortical, ni la prominencia de las pirámides han demostrado utilidad suficiente para atribuir etiología en POCUS multiorgánico [2,8].

Vejiga, retención urinaria e infección complicada.

La vejiga se explora en transversal y sagital con transductor convexo sobre la sínfisis. El equipo estima el volumen a partir de tres diámetros y una fórmula propia; la geometría vesical introduce error, por lo que conviene registrar método y tendencia si se comparan mediciones. Una distensión marcada en el contexto apropiado apoya retención, pero los umbrales de volumen y residuo posmiccional varían con edad, síntomas y protocolo [20,27]. En el varón, la vía transabdominal puede mostrar protrusión prostática, sin caracterizar por sí sola su causa.

La medición vesical se aprende con pocas exploraciones supervisadas [6]. En el síndrome confusional permite detectar retención y evitar sondajes; una imagen semilunar con sombra posterior a la vejiga puede corresponder a fecaloma [23].

En la sepsis urinaria se buscan hidronefrosis por cálculo séptico, absceso perinéfrico y pionefrosis; esta última obliga a plantear drenaje ureteral urgente. La pérdida de diferenciación corticomedular y los focos hiperecogénicos con reverberación cerca del hilio sugieren pielonefritis enfisematosa [5,24].

Ascitis y paracentesis guiada

La ecografía detecta ascitis antes que la exploración física y con frecuencia cambia el punto de punción. La guía ecográfica aumenta el éxito y reduce complicaciones en estudios comparativos [7,14,18].

Con el convexo, elija un bolsillo inferior y verifique en tres ejes la profundidad, el asa más próxima y su desplazamiento con la compresión. Luego use el lineal y Doppler color para escoger la pared más delgada y evitar la arteria epigástrica inferior [14]. La técnica procedimental completa se desarrolla en el capítulo 12.

Extensión dirigida y capa digital

Las siguientes aplicaciones requieren entrenamiento específico, más tiempo o una vía confirmatoria propia. Pueden orientar prioridades, pero no pertenecen al conjunto mínimo del capítulo.

Doppler renal

El índice de resistencia renal se obtiene en arterias interlobares. Frecuencia cardíaca, presión abdominal, vasoactivos, edad y variabilidad interobservador modifican el valor; no debe convertirse en una etiqueta de lesión renal ni en una orden terapéutica. En trasplantes, la interpretación se integra con el protocolo del centro y la comparación basal [4,8].

Dolor escrotal agudo

Explore primero el lado asintomático y conserve los mismos ajustes de Doppler como referencia; luego compare ambos testículos en modo B, color y, si es necesario, Doppler espectral. Inmovilice el transductor y el contenido escrotal para no confundir movimiento con flujo. La ausencia de flujo apoya isquemia; el flujo conservado también aparece en torsiones parciales o intermitentes. Ante sospecha clínica alta, la ecografía reglada urgente y la valoración urológica conservan prioridad [28].

Hígado, bazo y sistema portal

Esteatosis. El aumento de ecogenicidad respecto a la corteza renal, la atenuación profunda y la pérdida de definición vascular apoyan infiltración grasa moderada; el rendimiento cae en enfermedad leve y obesidad extrema [7,18]. El modo B no distingue esteatosis simple de esteatohepatitis ni estadifica fibrosis.

Cirrosis e hipertensión portal. La superficie nodular, mejor visible con transductor lineal, es el signo morfológico más útil. Esplenomegalia, porta dilatada o con flujo invertido, vena umbilical recanalizada y ascitis refuerzan hipertensión portal, pero ningún hallazgo aislado reemplaza la evaluación hepatológica ni la elastografía cuando está indicada [7,18].

Ante deterioro renal en cirrosis, integre riñón y vejiga, pulmón, VCI, yugular y corazón antes de atribuirlo a síndrome hepatorrenal o administrar volumen [7,16,17]. La rigidez hepática puede volver monofásicas las suprahepáticas; la hipertensión portal amortigua la pulsatilidad portal y la ascitis a tensión estrecha la cava. En este contexto suelen ser más informativos la yugular, el Doppler intrarrenal, el pulmón y la ecocardiografía. Si se drena ascitis tensa, repita el examen después [16,17].

Ecografía intestinal y aplicaciones especializadas

La pared intestinal normal muestra cinco capas alternantes y mide menos de 3 mm con compresión leve. Use convexo para rastreo y lineal para caracterizar pared, motilidad, grasa perientérica y Doppler [19]. Asas delgadas >2,5 cm, peristalsis en vaivén y válvulas conniventes visibles apoyan obstrucción; el punto de transición puede permanecer oculto. Engrosamiento focal, pérdida de estratificación, grasa inflamada e hiperemia orientan inflamación, pero no excluyen abscesos ni enfermedad profunda [19].

El gas intramural persistente sugiere neumatosis, sin definir su causa. Dolor desproporcionado, hipoperfusión mural, líquido libre, gas portal o deterioro exigen tomografía y valoración urgente [26]. El síndrome compartimental abdominal sigue siendo un diagnóstico manométrico: una presión >20 mmHg con nueva disfunción puede comprimir cava y venas esplácnicas y distorsionar el Doppler [10].

En trasplantes, la ausencia o inversión de flujo exige confirmación vascular urgente. La gradación Doppler y la ecografía con contraste pertenecen a circuitos especializados y a la capa digital ampliada [2,3,13].

Puntos clave

• FAST detecta líquido libre en territorios definidos; el riesgo persistente requiere repetición o tomografía según estabilidad.
• La colecistitis gana probabilidad por un conjunto de signos, mientras congestión y enfermedad sistémica explican varios imitadores.
• En lesión renal aguda, riñón y vejiga buscan obstrucción; el color ayuda a distinguir vasos y quistes parapiélicos de hidronefrosis.
• Cirrosis y presión intraabdominal modifican cava y Doppler; integre órganos, perfusión y contexto antes de atribuir congestión.

Referencias

1. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Crit Ultrasound J. 2016.
2. Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care. Medicina Intensiva (English Edition). 2023.
3. Application of Focused Assessment with Sonography for Trauma in the Intensive Care Unit. Clinics in Chest Medicine. 2022.
4. POCUS in Intensive Care Nephrology. POCUS J. 2022.
5. Point-of-Care Ultrasound in Diagnosing Emphysematous Pyelonephritis. The Journal of Emergency Medicine. 2022.
6. Head-to-toe ultrasound: a narrative review of experts’ recommendations of methodological approaches. J Anesth Analg Crit Care. 2022.
7. Beyond conventional physical examination in hepatology: POCUS. Revista de Gastroenterología de México (English Edition). 2023.
8. Multiorgan Point-of-Care Ultrasound Assessment in Critically Ill Adults. J Intensive Care Med. 2023.
9. Diagnostic accuracy of Point-Of-Care UltraSound (POCUS) in clinical practice: a retrospective emergency department-based study. J of Clinical Ultrasound. 2023.
10. Assessment of venous congestion in abdominal compartment syndrome. European Heart Journal – Case Reports. 2023.
11. Gastrointestinal and Biliary Point-of-Care Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
12. Ultrasound of the Aorta. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
13. Point-of-Care Ultrasound in the Emergency Department: Past, Present, and Future. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
14. Common Ultrasound-Guided Procedures. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
15. The utility of point-of-care ultrasound in critical care nephrology. Front Nephrol. 2024.
16. Point-of-care ultrasonography in cirrhosis-related acute kidney injury: How I do it. World J Crit Care Med. 2024.
17. Sound waves and solutions: Point-of-care ultrasonography for acute kidney injury in cirrhosis. World J Crit Care Med. 2024.
18. Point-of-Care Ultrasound in Clinical Care: Abdomen. Medical Clinics of North America. 2025.
19. Intestinal Ultrasound in Common Gastrointestinal Disorders: An Evidence-Based Approach. Medical Clinics of North America. 2025.
20. Point-of-Care Ultrasound of the Urinary Tract. Med Clin N Am. 2025.
21. Vascular Point-of-Care Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025.
22. Integrated Multi-Organ Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025.
23. Utility of point-of-care ultrasound (POCUS) in hospitalized patients with acute confusional syndrome of unclear etiology. Revista Clínica Española. 2025.
24. Role of point-of-care ultrasound in septic shock. Medicina Clínica. 2026.
25. The AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. J Ultrasound Med. 2022;41(4):E1–E8. doi:10.1002/jum.15874.
26. Pneumatosis Intestinalis Detected by Point of Care Ultrasound, Case Report. Clinical Medicine Insights: Case Reports. 2025;18:1-4. doi:10.1177/11795476251370547.
27. Argaiz ER, Beaubien-Souligny W, Koratala A. Renal and Urinary Bladder Ultrasound. En: Gottlieb M, Panebianco N, eds. Advanced Point-of-Care Ultrasound. Springer; 2025. doi:10.1007/978-3-031-85308-1_9.
28. Kim DJ, Bell CR, Sheppard G. Genitourinary Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42:819-838. doi:10.1016/j.emc.2024.05.007.