Capítulo 8. Paro cardíaco y peri-paro

Tercera ronda de compresiones. Alguien acerca el ecógrafo y pide «una pausa para mirar». El líder duda: la última pausa duró dieciocho segundos y nadie grabó nada. La pregunta correcta no es qué puede mostrar la imagen, sino cuánta perfusión está dispuesto a pagar el equipo por obtenerla.

Este capítulo organiza la ecografía en el deterioro peri-paro y durante la reanimación sin pulso. Aplica al equipo completo, no solo al operador. El shock con circulación se trata en el capítulo 7; los signos cardíacos específicos, en la parte III.

Tres mensajes

• Técnico: el examen debe planificarse para no prolongar pausas y responder una pregunta por ciclo.
• Clínico: actividad cardíaca, taponamiento, sobrecarga de VD, hipovolemia y neumotórax modifican hipótesis, no sustituyen el algoritmo.
• Seguridad: la ausencia de movimiento requiere imagen adecuada, consenso y contexto; no es un criterio aislado de término.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la ecografía en paro es una herramienta del equipo, subordinada al ritmo de la reanimación; su producto es un bucle grabado que se analiza con las compresiones ya reanudadas.
• Línea roja: no prolongar compresiones interrumpidas para completar ventanas o mediciones.
• Conducta: preparar durante compresiones, grabar en la pausa prevista sin superar diez segundos, reanudar de inmediato e interpretar después.
• Clip principal: preposicionamiento y pausa menor de diez segundos; pseudo-AESP con Doppler.

Peri-paro: una pregunta, una acción

El peri-paro es un deterioro con pulso que amenaza con perder la circulación. La ecografía debe resolver la pregunta que cambia una acción inmediata: ¿hay taponamiento?, ¿neumotórax a tensión?, ¿fallo ventricular grave?, ¿hipovolemia hemorrágica?, ¿obstrucción derecha aguda? Una exploración extensa puede esperar.

Contexto	Pregunta ecográfica inicial	Acción que no debe demorarse
Deterioro tras intubación	¿Hay neumotórax o intubación selectiva?	Revisar tubo, circuito y ventilación
Trauma exanguinante	¿Hay hemopericardio o líquido libre?	Control de hemorragia
Hipotensión con dolor torácico	¿Hay taponamiento, VD agudo o aorta dilatada?	Activar vía definitiva
Bradicardia extrema	¿Existe actividad mecánica y causa reversible?	Marcapasos o fármacos según algoritmo

Prepare el equipo mientras continúan oxigenación, control de hemorragia, fármacos y acceso. Obtenga la ventana más rápida, archive un bucle y comunique una conclusión operativa. Si la imagen no aparece en segundos, declare el intento no diagnóstico y continúe la reanimación.

El paso de shock a peri-paro debe cambiar también el lenguaje del equipo. En lugar de «haré un protocolo», anuncie una pregunta y la ventana prevista. Si el pulso se pierde, abandone ese objetivo y adopte de inmediato la secuencia del paro, sin completar el examen anterior [1,2,3]. Desde ese momento, desfibrilación y compresiones de calidad tienen prioridad absoluta, y el operador de ultrasonido no dirige el equipo ni controla el tiempo de pausa.

Paro: preparar, grabar, reanudar, interpretar

Durante las compresiones, seleccione la ventana subcostal o paraesternal, ajuste profundidad y defina una sola pregunta. En la pausa prevista, grabe un bucle sin superar diez segundos. Reinicie compresiones de inmediato y analice después [2,3].

Un temporizador visible o una cuenta regresiva compartida reduce la deriva. El operador debe estar fuera de la posición del líder y comunicar solo hallazgos accionables. Encadenar vistas durante una pausa transforma una herramienta diagnóstica en una causa de baja perfusión.

La preparación durante compresiones incluye localizar la ventana, ajustar profundidad y dejar el botón de grabación listo. El bucle debe conservar varios ciclos y una referencia temporal; una imagen fija facilita sobreinterpretar movimiento valvular o traslación. Después de reanudar compresiones, el operador revisa el registro y comunica una frase breve: hallazgo, calidad y acción posible. La discusión extensa espera [1,2].

Pulmón, tubo endotraqueal y venas pueden explorarse durante las compresiones si no interfieren. La falta de ventana no justifica otra pausa. La ecografía transesofágica permite visión continua en equipos entrenados, pero es avanzada, tiene riesgos y no ha demostrado mejorar supervivencia [2].

Qué puede cambiar y qué no

La pseudo-AESP es movimiento ventricular organizado sin pulso palpable. Sugiere flujo muy bajo y se asocia observacionalmente con mejor pronóstico, pero no autoriza interrumpir compresiones [1]. La fibrilación ventricular oculta aparece cuando el monitor parece mostrar asistolia y el corazón mantiene actividad fibrilatoria; reconocerla cambia al algoritmo desfibrilable. En una serie multicéntrica se observó en 5,3 % de paros extrahospitalarios clasificados inicialmente como asistolia [4]; es un hallazgo infrecuente y dependiente de calidad, que exige correlación inmediata con el monitor y el protocolo.

Use el contexto para buscar causas reversibles. En trauma, priorice hemorragia, neumotórax y taponamiento. En dolor torácico previo, considere síndrome aórtico y embolia. Ningún signo aislado debe prolongar la pausa ni sustituir el tratamiento clínicamente indicado.

Imitadores y trampas del paro

La dilatación del VD puede aparecer a los pocos minutos de cualquier paro por redistribución de sangre; no confirma embolia. Una VCI grande tampoco distingue causa. El taponamiento requiere derrame y fisiología concordante; líquido pericárdico aislado puede ser crónico. La imagen identifica una hipótesis y debe leerse dentro de la secuencia temporal.

La ausencia de actividad cardíaca tiene certeza pronóstica insuficiente. La definición de movimiento varía y la concordancia entre observadores es moderada; por sí sola, es insuficiente para suspender esfuerzos [1,2,4]. La actividad puede ser valvular, auricular o ventricular: antes de comunicar «actividad presente», defina qué estructura se mueve y si el movimiento es organizado. La decisión inmediata sigue el algoritmo y el contexto completo.

Después del retorno de circulación y ECPR

Tras el retorno de circulación, vuelva al ritmo del shock: caracterice función biventricular, pulmón, volumen sistólico y congestión. Compare con el periodo previo y busque complicaciones de la reanimación. La disfunción global puede reflejar aturdimiento miocárdico y evolucionar; un examen temprano no establece pronóstico. Registre vasoactivos, ventilación y temperatura, y repita cuando esa información cambie soporte o necesidad de ecocardiografía integral.

En paro refractario seleccionado, ECPR requiere un circuito institucional, criterios previos y tiempos estrictos. La ecografía apoya selección, canulación y detección de complicaciones; no debe retrasar el acceso al circuito [5,6]. Durante ECMO, la ecografía apoya posición de cánulas, función biventricular, apertura aórtica y búsqueda de trombos; distensión izquierda en VA-ECMO, recirculación en VV-ECMO, hipoxemia diferencial y destete pertenecen a una evaluación especializada [6,7]. Fuera de ese circuito, describa hallazgos básicos y solicite apoyo experto.

Documentación modelo

«Paro con AESP, tercera ronda. Bucle subcostal de 8 s durante pausa de ritmo: movimiento ventricular organizado sin pulso, sin derrame, VD no dilatado en relación con el VI. Se comunica pseudo-AESP; continúa RCP según algoritmo; bucle archivado con marca temporal.» El registro permite reconstruir qué se vio, cuánto duró la pausa y qué decidió el equipo.

Casos de contraste

Concordante. Deterioro tras intubación: la pregunta única —¿hay deslizamiento pleural bilateral?— se responde durante las compresiones sin pausa adicional; el hemitórax derecho no desliza y el enfisema subcutáneo crece. La descompresión no espera a más imagen.

Discordante. En un paro prolongado, un bucle de mala calidad «sin actividad» se usa como argumento para suspender esfuerzos a los doce minutos. La revisión posterior muestra ventana insuficiente y un ritmo organizado en el monitor. La imagen no cumplía las condiciones para pesar en esa decisión: faltaban calidad, consenso y contexto.

Autoevaluación

1. ¿Quién controla el tiempo de pausa en su equipo y cómo se entera el operador de que quedan tres segundos?
2. ¿Qué estructura debe moverse, y cómo, para que usted comunique «actividad presente»?
3. ¿En qué momento de la secuencia revisa el bucle, y qué frase exacta comunica al líder?

Criterios de competencia

• Prepara ventana y equipo durante compresiones y obtiene un bucle interpretable en menos de diez segundos.
• Distingue pseudo-AESP, fibrilación ventricular oculta y ausencia de actividad, con sus consecuencias sobre el algoritmo.
• Comunica hallazgos en una frase operativa y subordina la imagen a la calidad de la reanimación.

Referencias

1. Kim DJ, Atkinson P, Sheppard G, Chenkin J, Thavanathan R, Lewis D, et al. POCUS literature primer: key papers on POCUS in cardiac arrest and shock. Canadian Journal of Emergency Medicine. 2024;26(1):15-22. doi:10.1007/s43678-023-00611-1. DOI ↗
2. Wong A, Vignon P, Robba C. How I use ultrasound in cardiac arrest. Intensive Care Medicine. 2023;49(12):1531-1534. doi:10.1007/s00134-023-07249-8. PDF oficial ↗
3. Adrian RJ, Osman A, Acuña J. Resuscitative Ultrasound. En: Advanced Point-of-Care Ultrasound. 2025; pp. 503-533. doi:10.1007/978-3-031-85308-1_23. DOI ↗
4. Mani N, Rao S, Kim DJ. Point-of-care ultrasound in the modern era of emergency medicine: a narrative review of the recent literature. Current Opinion in Critical Care. 2026;32(3):262-268. doi:10.1097/mcc.0000000000001358. DOI ↗
5. Moreno-Loaiza O, de Melo CB, Moreno-Loaiza M, Bamberg S. Point-of-care ultrasound in hemodynamically unstable pulmonary embolism. Critical Care. 2026;30(1):271. doi:10.1186/s13054-026-06097-4. PDF ↗
6. Douflé G, O’Neil ER, Abreu S, Aljassim NA, Di Nardo M, Obonyo NG, et al. Ultrasound in Extracorporeal Membrane Oxygenation: An ELSO State-of-the-Art Review. ASAIO Journal. 2026;72(2):85-98. doi:10.1097/mat.0000000000002656. OA ↗
7. Martin-Villen L, Martin-Bermudez R, Perez-Chomon H, Fuset Cabanes MP. Papel de la ecografía en el paciente crítico con ECMO. Medicina Intensiva. 2024;48(1):46-55. doi:10.1016/j.medin.2023.06.004. DOI ↗