Capítulo 6. Congestión venosa sistémica y VExUS

La perfusión orgánica depende de las presiones de entrada y salida. Cuando la presión auricular derecha se transmite hacia los órganos, disminuye el gradiente efectivo y aparece congestión. VExUS ordena esa señal retrógrada y se interpreta junto con el flujo anterógrado [1,3,8,32].

Marco fisiológico: flujo, presión de salida y tolerancia

Una misma presión arterial puede acompañarse de flujos distintos y una presión venosa central elevada puede ser adaptación o carga dañina. La complianza venosa, la cápsula renal, la presión abdominal y la resistencia vascular determinan cuánto se transmite a riñón, hígado y territorio esplácnico [3,4,8]. La congestión renal aumenta la presión intersticial y reduce el gradiente de filtración aun con gasto conservado [8,11].

El fallo del VD puede producir bajo flujo y congestión simultáneos. Por eso VExUS se interpreta después de revisar función derecha, regurgitación tricuspídea, pericardio y circulación pulmonar [6,8,32]. Las pruebas dinámicas estiman respuesta a fluidos; pulmón y Doppler venoso informan tolerancia.

VExUS combina una VCI dilatada con Doppler suprahepático, portal e intrarrenal. El puntaje resume gravedad, mientras cada señal conserva información sobre mecanismo y tendencia.

Adquisición reproducible

Vena cava inferior

Explore la VCI en eje largo subcostal y confirme su trayecto hacia la aurícula derecha. Mida en un segmento recto, fuera de la unión cavoauricular y lejos de la vena hepática. Un corte oblicuo exagera el diámetro; la traslación diafragmática puede simular colapso.

La VCI cambia con ventilación, esfuerzo inspiratorio, presión abdominal, hipertensión pulmonar, función derecha y valvulopatía tricuspídea [2]. En ventilación espontánea, un colapso amplio puede acompañar baja presión auricular; en ventilación controlada, la distensibilidad depende del volumen corriente y la mecánica. Ninguna de estas observaciones estima por sí sola respuesta a volumen.

Para VExUS, una VCI menor de 2 cm suele impedir asignar congestión grave. Una VCI mayor de 2 cm activa la evaluación Doppler, siempre que la medición sea válida [1,5]. Ese umbral pertenece al protocolo y no define por sí solo el estado de volumen.

El diámetro se obtiene al final de una espiración no forzada. En ventilación controlada, anote PEEP y volumen corriente. En respiración espontánea, observe si existe esfuerzo inspiratorio brusco. La cifra debe acompañarse de la calidad; promediar mediciones oblicuas no corrige el error.

Doppler suprahepático, portal e intrarrenal

Use Doppler pulsado con escala baja, filtro de pared mínimo y una puerta suficiente para obtener una señal nítida. Ajuste línea de base y ganancia para evitar saturación. El ángulo afecta velocidades, pero la morfología puede leerse si la señal es estable. Un ECG facilita la relación con el ciclo cardíaco [1,4,6].

Adquiera varios ciclos y elija uno representativo. En fibrilación auricular, compare intervalos RR similares; en ventilación espontánea, clasifique una morfología repetible y no una excursión aislada.

La ventilación positiva desplaza la relación entre ondas y respiración. Compare la misma fase y registre cambios de PEEP, reclutamiento o modo ventilatorio [4,6,22]. Obtenga los tres territorios en un intervalo breve; si un bolo, un vasoactivo o la ultrafiltración cambian el estado entre vasos, reinicie la secuencia o informe la hora y las condiciones de cada componente [7,12,13].

Territorio	Patrón esperado	Alteración progresiva	Confusores principales
Suprahepático	Onda S mayor que D, flujo anterógrado	S menor que D y luego reversa	Arritmia, regurgitación tricuspídea, marcapasos, ventilación
Porta	Flujo continuo con pulsatilidad leve	Pulsatilidad 30-49 % y luego ≥50 %	Cirrosis, baja complianza, fístulas, respiración
Intrarrenal	Flujo venoso continuo	Bifásico y luego monofásico diastólico	Nefropatía, compresión, señal arterial superpuesta

En las suprahepáticas, S corresponde al llenado auricular durante la sístole ventricular y D al llenado durante la diástole. La caída o reversión de S refleja transmisión sistólica retrógrada. La fibrilación auricular y la regurgitación tricuspídea alteran la forma, por lo que una señal aislada puede sobreestimar congestión.

La vena suprahepática media o derecha se obtiene desde subcostal o intercostal y se diferencia de la porta por su trayecto hacia la VCI. Una onda A retrógrada es fisiológica; dentro de VExUS importa la reducción o reversión de S.

La pulsatilidad portal se calcula como (velocidad máxima − velocidad mínima) / velocidad máxima × 100. Un valor inferior a 30 % se considera normal dentro del esquema; 30-49 % es leve y ≥50 %, grave [1,4]. Evite medir durante movimiento y confirme varios ciclos.

Muestree la porta principal donde el flujo sea estable y lejos de una bifurcación. Una escala demasiado baja produce aliasing; una alta aplana la pulsatilidad. La respiración y el transductor pueden comprimir el vaso, por lo que la morfología pesa más que su diámetro.

El Doppler intrarrenal se obtiene en venas interlobares, habitualmente con una ventana posterolateral. El flujo continuo progresa a bifásico y después a monofásico diastólico. Es una señal cercana al órgano diana, pero técnicamente exigente. No clasifique un trazado arterial o incompleto como venoso.

Use color para localizar pares arteria-vena y coloque la puerta sobre una vena interlobar. La señal arterial puede superponerse; reduzca escala y ajuste la línea de base. Compare ambos riñones ante asimetría. Trasplante, obstrucción y nefropatía avanzada requieren un protocolo específico.

Puntaje e interpretación clínica

Con VCI dilatada, VExUS 1 corresponde a Doppler normal o levemente alterado. VExUS 2 requiere una alteración grave en uno de los tres territorios; VExUS 3, alteraciones graves en dos o más [1,5,8]. Si un vaso no es interpretable, describa los disponibles y evite completar el puntaje por suposición.

Grado	Combinación	Lectura útil
0	VCI no dilatada	Congestión sistémica grave improbable dentro del protocolo
1	VCI dilatada, sin patrón grave	Congestión leve o señal todavía compensada
2	Un territorio con patrón grave	Congestión moderada; buscar concordancia y confusores
3	Dos o más territorios graves	Alta probabilidad de transmisión venosa sistémica relevante

La concordancia varía entre componentes. En un estudio multicéntrico, mejoró con referencias temporales y entrenamiento, pero siguió siendo distinta entre vasos [7]. La correlación con hemodinamia invasiva respalda el constructo y no vuelve intercambiables ambos métodos.

Los componentes pueden evolucionar de forma discordante. La porta puede normalizarse antes que la VCI, mientras el flujo intrarrenal permanece intermitente. No reduzca esa información a un promedio. Describa qué territorio cambió, cuál no y qué mecanismo podría explicarlo [12,13,22].

La discordancia puede ser clínicamente informativa. Una suprahepática muy alterada con porta e intrarrenal conservadas dirige la atención hacia regurgitación tricuspídea, ritmo o técnica; una porta muy pulsátil con hígado cirrótico exige cautela antes de atribuir transmisión cardíaca. Cuando dos territorios empeoran en paralelo y la perfusión también cae, la señal de intolerancia venosa gana peso, aunque todavía no indique qué tratamiento elegir [3,8,17].

Interprete cada señal por calidad técnica, explicaciones alternativas, concordancia con corazón, pulmón, perfusión y órgano diana, y cambio tras una intervención definida.

Una mejoría portal o intrarrenal durante descongestión puede preceder al cambio de creatinina [12,13]. La ausencia de cambio también obliga a revisar técnica, mecanismo y objetivo terapéutico.

Antes de comparar	Mantener constante o registrar
Técnica	Vaso, ventana, escala, filtro, puerta y lado
Fisiología	Ritmo, respiración, PEEP, presión arterial y posición
Intervención	Fluido, diurético, vasoactivo, ultrafiltración o ventilación
Resultado	Perfusión, diuresis, creatinina, síntomas y balance

Aplicaciones y límites terapéuticos

En el síndrome cardiorrenal, VExUS ayuda a distinguir congestión persistente de una lectura simplista de «hipovolemia por creatinina elevada» [11,21,23]. La asociación con lesión renal aguda se repite en cohortes y metaanálisis, aunque la heterogeneidad limita los puntos de corte [26,27]. Durante la descongestión, una elevación transitoria de creatinina puede reflejar cambios hemodinámicos más que daño estructural.

La evidencia responde preguntas distintas:

Tipo de estudio	Qué aporta	Alcance de la inferencia
Correlación hemodinámica	La señal acompaña presión o congestión	Comparación, no equivalencia con un catéter
Cohorte pronóstica	Asociación con lesión renal o desenlace	Pronóstico, no efecto de tratar el puntaje
Serie de descongestión	Cambio de Doppler con una intervención	Tendencia, no umbral universal
Ensayo pequeño	Factibilidad de una estrategia	Eficacia pendiente de validación externa

Esta separación evita convertir una asociación pronóstica en una prescripción.

En insuficiencia cardíaca aguda, combine VExUS con líneas B, derrame, función ventricular, gasto y perfusión. El Doppler portal e intrarrenal cambia con la descongestión en series clínicas [13,15]. Un ensayo aleatorizado pequeño exploró manejo guiado por VExUS; el tratamiento continúa dependiendo del fenotipo y la respuesta [25].

La congestión residual puede persistir cuando disminuyen el edema o el peso. A la inversa, una VCI grande estable puede ser el basal de una persona con hipertensión pulmonar. El objetivo no es «normalizar VExUS», sino comprobar que la intervención mejora el síndrome sin deteriorar perfusión.

En shock, un VExUS alto señala escasa tolerancia venosa a más volumen. Antes de administrar o retirar fluidos, contraste flujo, perfusión, presión abdominal y respuesta dinámica. En vasoplejía con fallo derecho pueden coexistir hipotensión y congestión grave.

Durante hemodiálisis, el Doppler puede documentar cambios antes y después de ultrafiltración [30]. En sepsis, ventilación y función derecha cambian en pocas horas, por lo que la repetición se vincula a una intervención y a la perfusión [27,29]. En cirrosis, la rigidez y la ascitis distorsionan VCI, suprahepáticas y porta; un control tras paracentesis puede separar el efecto mecánico de la transmisión cardíaca [17,18].

El Doppler femoral común ofrece una señal complementaria cuando el abdomen no es accesible [20,28,31]. Obtenga un espectro estable sin comprimir, compare ambos lados ante asimetría y considere fístulas, obstrucción proximal y ventilación. Informe «pulsatilidad femoral» sin extrapolar los grados validados para porta, suprahepáticas e intrarrenales. La cava superior aporta otra ventana en escenarios seleccionados [22].

Cuando no se puede obtener el protocolo completo, informe el patrón por componentes. «Porta muy pulsátil e intrarrenal discontinuo, VCI no evaluable» es más informativo que un grado inventado.

Cuando las señales no concuerdan

Arritmia y regurgitación tricuspídea alteran sobre todo la suprahepática; cirrosis, la porta; nefropatía y presión externa, el flujo intrarrenal. Ventilación, posición y presión abdominal afectan todo el conjunto. Entre los errores técnicos destacan confundir vasos, medir una VCI oblicua, usar una escala alta y mezclar momentos fisiológicos. Repita el componente dudoso antes de atribuir una discordancia.

VExUS describe transmisión venosa, mientras la causa, el volumen intravascular y la respuesta a fluidos requieren otras señales. Si el patrón no concuerda con perfusión y evolución, informe cada componente y complete la evaluación hemodinámica.

Una documentación mínima incluye indicación, posición, ventilación, ritmo, diámetro de VCI, morfología de cada vaso y calidad. Añada la intervención desde el examen previo. Sin esos datos, un cambio de grado no puede interpretarse como cambio fisiológico.

Puntos clave

• VExUS estima transmisión venosa sistémica y se interpreta junto con flujo y perfusión.
• VCI, suprahepáticas, porta e intrarrenales requieren técnica, momento fisiológico y confusores propios.
• El puntaje resume gravedad; la discordancia y la tendencia de cada señal conservan información clínica.
• La conducta se apoya en el fenotipo y la respuesta clínica, no en un grado aislado.

Referencias

1. Decoding VExUS: a practical guide for excelling in point of care ultrasound assessment of venous congestion. Ultrasound J. 2024.
2. What every intensivist should know about the IVC. Journal of Critical Care. 2024.
3. Ultrasound indicators of organ venous congestion: a narrative review. Annals of Intensive Care. 2025.
4. Venous Doppler to Assess Congestion: A Comprehensive Review of Current Evidence and Nomenclature. Ultrasound in Medicine & Biology. 2023.
5. Clinical applications of the venous excess ultrasound (VExUS) score: conceptual review and case series. Ultrasound J. 2021.
6. How to assess systemic venous congestion with point of care ultrasound. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2022.
7. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score: a multi-site prospective study validating a novel ultrasound technique for assessing venous congestion. Crit Care. 2024.
8. Assessment of Venous Congestion Using Vascular Ultrasound. JACC: Cardiovascular Imaging. 2023.
9. Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care. Medicina Intensiva (English Edition). 2023.
10. Medición de la congestión venosa empleando la ecografía: protocolo VExUS. Gal Clin. 2022.
11. VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion. Advances in Chronic Kidney Disease. 2021.
12. Evaluation of rapid changes in haemodynamic status by Point of Care Ultrasound: a useful tool in cardionephrology. Clinical Kidney Journal. 2021.
13. Dynamic Changes in Portal Vein Flow during Decongestion in Patients with Heart Failure and Cardio-Renal Syndrome: A POCUS Case Series. Cardiorenal Med. 2021.
14. The Role of Point of Care Ultrasound Monitoring in Cardiac Surgical Patients With Acute Kidney Injury. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019.
15. Hepatic and portal vein Dopplers in the clinical management of patients with right sided heart failure: two case reports. Ultrasound J. 2019.
16. Volume Status. Medical Clinics of North America. 2025.
17. Point of care ultrasonography in cirrhosis related acute kidney injury: How I do it. World J Crit Care Med. 2024.
18. Assessment of venous congestion in abdominal compartment syndrome. European Heart Journal - Case Reports. 2023.
19. Use of Venous Excess UltraSound (VExUS) score in hyponatraemia management in critically ill patient. BMJ Case Rep. 2022.
20. Diagnostic Performance of Pulsed Doppler Ultrasound of the Common Femoral Vein to Detect Elevated Right Atrial Pressure. J of Cardiovasc Trans Res. 2022.
21. Point of Care Ultrasound (POCUS) in the Management of Heart Failure: A Narrative Review. JPM. 2024.
22. Discordant Superior Vena Cava and Hepatic Vein Doppler: A Physiologic and Imaging Framework. Journal of the American Society of Echocardiography. 2026.
23. The utility of point of care ultrasound in critical care nephrology. Front Nephrol. 2024.
24. The rise of point of care ultrasound in cardiopulmonary diagnostics. European Heart Journal - Imaging Methods and Practice. 2026.
25. Effect on Kidney Function Recovery Guiding Decongestion with VExUS in Cardiorenal Syndrome 1: a randomized clinical trial. Cardiorenal Medicine. 2024.
26. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Journal. 2025.
27. Association between VExUS score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis. Annals of Intensive Care. 2025.
28. Evaluation of a modified venous excess ultrasound protocol for estimation of venous congestion. Ultrasound Journal. 2025.
29. Association between VExUS score and worsening renal function during diuretic therapy in the ICU. Intensive Care Medicine Experimental. 2026.
30. VExUS point-of-care ultrasound tool to detect changes in volume status before and after hemodialysis. JACC: Advances. 2026.
31. Femoral vein Doppler ultrasound for assessing venous congestion and right heart function: a scoping review. Intensive Care Medicine Experimental. 2026.
32. Demystifying Volume Status: An Ultrasound-Guided Physiologic Framework. CHEST. 2025. doi:10.1016/j.chest.2024.12.026.