Capítulo 5. Evaluación hemodinámica: gasto cardíaco, respuesta y tolerancia a fluidos

La evaluación hemodinámica por POCUS responde tres preguntas: ¿es adecuado el flujo?, ¿qué mecanismo explica su alteración? y, si se considera volumen, ¿aumentará el gasto y podrá tolerarse sin congestión? Respuesta y tolerancia son dimensiones distintas.

Fisiología y medición del volumen sistólico

La reanimación busca entrega tisular de oxígeno. La coherencia hemodinámica existe cuando la mejoría macrocirculatoria alcanza la microcirculación sin congestión [5,9]. Como la perfusión depende del gradiente entre entrada arterial y salida venosa, una presión venosa alta puede reducir flujo y producir edema pese a una presión arterial adecuada. En sepsis, valores centrales >12 cmH₂O se asociaron con deterioro microvascular en algunas cohortes, sin constituir un umbral causal [5,6].

Fundamento y adquisición

El volumen sistólico se estima modelando el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) como un cilindro cuya base es su área de sección transversal y cuya altura es la distancia que recorre la columna sanguínea en sístole. Esa distancia es la integral velocidad-tiempo (VTI), obtenida trazando el contorno del espectro de Doppler pulsado registrado justo proximal a la válvula aórtica. El volumen sistólico equivale a VTI × área del TSVI, con área = π × (diámetro/2)²; el gasto cardíaco multiplica ese producto por la frecuencia cardíaca.

El diámetro del TSVI suele aproximarse a 2 cm y cambia poco en un mismo paciente [1,2,8]. Para tendencia, repita el VTI con la misma técnica y evite reintroducir el error del diámetro; para volumen absoluto, mídalo y ajuste por superficie corporal. La aproximación volumen sistólico ≈ VTI × 3,14 es orientativa [2].

En apical de cinco o tres cámaras, use color para excluir obstrucción o insuficiencia aórtica y coloque la muestra justo proximal a las valvas. Mantenga sitio y alineación; ajuste la escala sin recorte. Promedie tres ciclos regulares o al menos cinco R-R comparables en fibrilación auricular, y archive espectros basal y posterior. Mida el diámetro en PLAX solo para volumen absoluto.

La condición crítica es el alineamiento: un ángulo inferior a 20° introduce un error menor del 6 %, mientras la subestimación crece con rapidez sobre ese umbral [1,19]. En poblaciones seleccionadas y con operadores entrenados, la técnica fue factible en el 78-95 % de los pacientes críticos y mostró variabilidad intra e interobservador del 3-8 % [1,19].

La variación mínima detectable importa tanto como el umbral fisiológico: si el error ronda 10 %, un aumento del 8 % queda dentro del ruido. Antes de concluir, verifique alineación, muestra, ritmo y fase respiratoria [1,19].

Interpretación: umbrales y zona gris

El rango clásico de reposo es 18-22 cm. Estas referencias poblacionales dependen de geometría, tamaño corporal, ritmo, carga y perfusión. Un VTI >20-22 cm puede reflejar volumen sistólico conservado o alto; <14-16 cm sugiere bajo flujo tras confirmar técnica, y 16-20 cm constituye una zona de incertidumbre [1,2].

Un VTI bajo se ha asociado con peor pronóstico en poblaciones cardíacas; la conducta depende del mecanismo y la perfusión [1,18].

En estados de alto gasto, la taquicardia puede compensar un volumen sistólico bajo; interprete también la distancia minuto y, cuando sea necesario, el índice cardíaco [4,10].

Si el área permanece constante, la distancia minuto (VTI × frecuencia cardíaca) sigue la tendencia del gasto sin medir el diámetro [12]. Ayuda a reconocer un VTI bajo compensado por taquicardia. Cuando la adquisición apical es no diagnóstica, el tracto de salida derecho permite seguir tendencias desde la subcostal, con concordancia moderada respecto del VTI izquierdo; se reserva para comparaciones y pierde validez si ambos volúmenes difieren [3,19].

Fuente de error	Efecto	Conducta
Ángulo de insonación > 20°	Subestimación progresiva	Reposicionar o usar tracto alternativo
Muestra dentro de la cavidad ventricular	Espectro contaminado	Recolocar proximal a las valvas
Trazado excesivo o insuficiente del envolvente	Sobre o subestimación	Trazar el borde externo; promediar latidos
Obstrucción dinámica del TSVI	Aliasing; cálculo inválido	Usar el tracto derecho; tratar la obstrucción
Insuficiencia aórtica moderada-grave, estenosis subaórtica, prótesis aórtica	Sobreestimación del volumen sistólico	Usar el tracto derecho
Fibrilación auricular y otras arritmias	Variabilidad latido a latido	Promediar al menos cinco ciclos
Superficie corporal extrema o asistencia circulatoria	Geometría o flujo nativo no habituales	Medición experta e integración clínica

El diámetro se eleva al cuadrado: una discrepancia de 2 mm sobre 20 mm altera el volumen sistólico calculado en más del 20 %. Para seguimiento, conviene conservar ese valor y comparar VTI y distancia minuto [1,12,19].

El VTI como eje del algoritmo diagnóstico del shock

La relevancia de una anomalía estructural exige concordancia con flujo anterógrado, perfusión, cronología y contexto. Una fracción de eyección baja con VTI relativamente conservado puede representar cardiopatía previa o un fenotipo mixto; la decisión sobre inotrópicos requiere integrar el mecanismo [2,8].

El VTI puede funcionar como primera bifurcación [2,3]. Un valor conservado dirige la búsqueda hacia vasoplejía u otro mecanismo; un valor bajo, tras confirmar la técnica, orienta a taponamiento, fallo derecho, disfunción izquierda, lesión valvular aguda, obstrucción o alteración de la precarga.

En la zona gris deciden contexto, perfusión y evolución. Integre VTI, VCI, Doppler venoso y pulmón, y repita la misma medición tras intervenir. Este marco organiza la búsqueda sin actuar como regla terapéutica autónoma [3].

Respuesta a fluidos y pruebas dinámicas

La respuesta a fluidos es el aumento del volumen sistólico tras una carga, habitualmente ≥10-15 %, y corresponde a la porción ascendente de Frank-Starling. Alrededor de la mitad de los pacientes con shock son respondedores y esa condición puede perderse pronto [4,10,11]. Las pruebas dinámicas modifican transitoriamente la precarga y miden el cambio del flujo antes de exponer al paciente a una carga innecesaria.

Prueba dinámica	Cambio que suele considerarse relevante	Condiciones de validez	Limitaciones principales
Elevación pasiva de piernas con VTI o gasto	Aumento que supere la variabilidad del método, habitualmente en torno a 10-15 %	Basal reproducible, maniobra completa y medición precoz	Dolor, hipertensión intraabdominal, trauma pélvico o cambio de soporte
Variación respiratoria del flujo del TSVI	Umbral definido por el protocolo empleado	Ventilación controlada, ritmo regular y volumen corriente apropiado	No trasladable a respiración espontánea, arritmia o fallo derecho
Variación de la vena cava inferior	Umbrales dependientes de ventilación y esfuerzo	Esfuerzo ausente o reproducible y presión abdominal conocida	Amplia zona gris y rendimiento inconsistente
Oclusión teleespiratoria	Cambio pequeño, por lo que exige una medición muy precisa	Ventilación mecánica y tolerancia a la pausa	No aplicable en respiración espontánea o taquipnea
Doppler carotídeo con maniobra dinámica	Cambio de flujo definido por el protocolo	Ventana y geometría comparables	Evidencia heterogénea y enfermedad carotídea como confusor
Desafío de fluidos	Aumento claro de VTI o gasto tras una carga protocolizada	Dosis, velocidad y momento de medición predefinidos	Expone a volumen aun cuando no aumente el flujo

La elevación pasiva de piernas es una autotransfusión reversible útil incluso con respiración espontánea o arritmia [7,15]. Desde semisentado, baje el tronco y eleve las piernas a 45°; mantenga ventilación, vasoactivos y transductor, y mida durante el primer minuto. Un aumento de VTI de 10-15 % que supera el error del operador apoya respuesta [13]. Dolor, tos, agitación o hipertensión abdominal distorsionan la prueba; hipertensión intracraneal o trauma pélvico la contraindican. La respuesta se integra con indicación y tolerancia [4,11].

Por qué fallan los parámetros estáticos

Presión venosa central. Expresa presión de salida y depende del VD y de las presiones torácica y abdominal. Su relación con volemia y respuesta a fluidos es débil; resulta más útil como marcador de congestión y tolerancia [6,14].

Diámetro aislado de la vena cava. Puede ser pequeño con vasodilatación y grande por obstrucción al retorno o hipertensión pulmonar. Interprete forma y variación junto con esfuerzo respiratorio y presión abdominal [4,6].

En términos operativos, presión venosa central y cava informan congestión y tolerancia, mientras las pruebas dinámicas estiman respuesta. Una cava pletórica en shock dirige la búsqueda hacia taponamiento, neumotórax a tensión o embolia pulmonar masiva; el tratamiento transitorio depende del mecanismo [6,14].

Tolerancia a fluidos: la pregunta complementaria

La tolerancia a fluidos es la capacidad de recibir volumen sin desarrollar congestión venosa sistémica ni daño orgánico. Es una pregunta distinta de la respuesta, y responder a una no responde a la otra. Su combinación genera cuatro fenotipos:

Fenotipo	Respuesta	Tolerancia	Conducta
Respondedor tolerante	Sí	Sí	Un bolo pequeño puede considerarse si existe indicación, con reevaluación inmediata
Respondedor no tolerante	Sí	No	Reconsiderar el volumen y tratar el mecanismo dominante
No respondedor tolerante	No	Sí	El volumen probablemente no aumentará el flujo; buscar otra estrategia
No respondedor no tolerante	No	No	En general no justifica volumen; evaluar causa de congestión y perfusión

Los marcadores de intolerancia son señales para detenerse y reevaluar. Un perfil B nuevo sugiere pérdida de tolerancia pulmonar [16,18]; VExUS integra congestión venosa y E/e′ puede apoyar presiones izquierdas. Su peso depende de la concordancia y los confusores [4,7,14,17].

La tolerancia es dinámica. En disfunción diastólica puede aumentar el volumen sistólico mientras cada mililitro eleva mucho la presión de llenado; en fallo derecho, la carga dilata el VD, desplaza el septo y reduce el volumen izquierdo [7].

En hemorragia temprana puede coexistir respuesta y tolerancia; en insuficiencia derecha, subir VTI junto con dilatación, pulsatilidad portal u oliguria revela respuesta sin tolerancia. Sin aumento de VTI y con congestión basal, repetir volumen carece de justificación fisiológica.

La cirrosis y los estados de alto gasto muestran por qué un corazón hiperdinámico no equivale a déficit de volumen. Vasoplejía, VTI alto, cava pletórica, Doppler venoso pulsátil o líneas B pueden coexistir; añadir volumen por la contractilidad visual aislada agrava congestión [17,20].

Cinco dominios para no confundir presión, flujo y volumen

Ningún parámetro mide el «estado de volumen» completo. Un marco fisiológico útil separa cinco dominios [22]:

Dominio	Pregunta	Señales principales
Presión venosa central	¿Qué presión enfrenta el retorno?	VCI y yugular, con sus confusores
Corazón derecho	¿El VD admite más precarga?	Tamaño, septo, función y presión pulmonar
Corazón izquierdo y flujo	¿Qué gasto llega al sistema?	Función global, VTI del TSVI y tendencia
Compartimento extravascular	¿Existe repercusión tisular?	Líneas B, derrames, ascitis o edema
Congestión venosa	¿La presión se transmite a órganos?	Doppler suprahepático, portal e intrarrenal

Estos dominios pueden discordar: un paciente puede aumentar el flujo con volumen y, a la vez, empeorar la congestión. La integración multiorgánica y la respuesta a una intervención se desarrollan en el capítulo 7 [1,10,21,22].

Monitorización seriada

El intervalo de reevaluación depende de la evolución y de la intervención. Resultan especialmente informativos un basal al reconocer el shock y controles tras bolos, cambios vasoactivos, descongestión o deterioro [7,10,17]. En taquicardia, la tendencia ayuda a distinguir compensación de respuesta al estrés; en hipertensión pulmonar crónica, vigila el coste de reducir precarga.

Registre hora, posición, soporte ventilatorio, ritmo, dosis vasoactiva, vista y calidad. Compare el dato ecográfico con presión, relleno capilar, estado mental, diuresis, lactato o tolerancia respiratoria. Una cifra mejor sin perfusión mejor sugiere desacoplamiento; imágenes obtenidas en condiciones distintas no forman una tendencia [17,21].

Puntos clave

• Con diámetro constante, el cambio del VTI sigue el volumen sistólico y la distancia minuto incorpora la frecuencia cardíaca.
• La elevación pasiva de piernas estima respuesta a precarga de forma reversible cuando la medición supera su propio error.
• Presión venosa central y cava informan congestión y tolerancia; las pruebas dinámicas responden otra pregunta.
• Un bolo requiere indicación, probabilidad de respuesta, tolerancia y reevaluación del efecto clínico.

Referencias

1. Stroke Volume Determination by Echocardiography. Chest. 2022.
2. A simple algorithm for differential diagnosis in hemodynamic shock based on left ventricle outflow tract velocity time integral. Ultrasound J. 2022.
3. A Critical Care Echocardiography Driven Approach to Undifferentiated Shock. Texas Heart Institute Journal. 2023.
4. Critical Care Ultrasound in Shock: A Comprehensive Review of Ultrasound Protocol for Hemodynamic Assessment in the Intensive Care Unit. JCM. 2024.
5. Decoding VExUS: a practical guide for excelling in point-of-care ultrasound assessment of venous congestion. Ultrasound J. 2024.
6. What every intensivist should know about the IVC. Journal of Critical Care. 2024.
7. How to assess systemic venous congestion with point-of-care ultrasound. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2022.
8. Echocardiographic Evaluation of a Patient in Circulatory Shock: A Contemporary Approach. ABC Imagem Cardiovascular. 2023.
9. Multiorgan evaluation of perfusion and congestion using ultrasound in patients with shock. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2023.
10. Role of point-of-care ultrasound in septic shock. Medicina Clínica. 2026.
11. The 3C-3V: A comprehensive mnemonic for point-of-care ultrasound in circulatory shock. Anaesth Crit Care Pain Med. 2026.
12. Rationale for using the velocity-time integral and the minute distance for assessing the stroke volume and cardiac output in point-of-care ultrasound. Ultrasound J. 2020.
13. Point-of-care ultrasonography in cirrhosis-related acute kidney injury: How I do it. World J Crit Care Med. 2024.
14. Volume Status. Medical Clinics of North America. 2025.
15. Integrative Volume Status Assessment. POCUS J. 2022.
16. Point-of-Care Ultrasonography for Objective Assessment of Heart Failure: Integration of Cardiac, Vascular and Extravascular Determinants of Volume Status. Cardiorenal Med. 2021.
17. Is Rapid Bedside Echocardiography in Septic Shock Possible? Pediatric Critical Care Medicine. 2024.
18. The rise of point-of-care ultrasound in cardiopulmonary diagnostics. European Heart Journal - Imaging Methods and Practice. 2026.
19. Point-of-Care Echocardiography in the Difficult-to-Image Patient in the ICU: A Narrative Review. Critical Care Explorations. 2024.
20. The utility of point-of-care ultrasound in critical care nephrology. Front Nephrol. 2024.
21. Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography, Focused Update 2024. Critical Care Medicine. 2025.
22. Demystifying Volume Status: An Ultrasound-Guided Physiologic Framework. CHEST. 2025. doi:10.1016/j.chest.2024.12.026.