Capítulo 7. Shock, peri-paro y paro cardíaco

Shock, peri-paro y paro no son etapas intercambiables. En el shock existe tiempo para construir un fenotipo y observar respuesta. En el peri-paro, la exploración se reduce a una pregunta urgente. Durante el paro, cada segundo sin compresiones tiene un costo. El valor del POCUS depende de respetar ese cambio de ritmo.

Bloque I. Shock con circulación

Flujo primero, etiología después

El shock es un fracaso de perfusión, no un valor aislado de presión arterial. La primera bifurcación útil es estimar si el flujo parece bajo o conservado mediante función ventricular, tamaño de cavidades y VTI del TSVI, integrados con perfusión, presiones y contexto [1,4-6].

Un VTI menor de 15 cm sugiere volumen sistólico bajo en varios escenarios; un valor mayor deja abiertas la vasoplejía y la distribución ineficaz. La técnica, sus fuentes de error y las pruebas dinámicas se desarrollan en el capítulo 5. Aquí interesa una tendencia reproducible. Un ventrículo pequeño o hipercontráctil puede acompañar hipovolemia, vasoplejía, taponamiento u obstrucción dinámica y no demuestra flujo suficiente [4-6].

Después, describa el mecanismo predominante:

Fenotipo	Corazón y flujo	Pulmón y sistema venoso	Pregunta inmediata
Hipovolémico	Cavidades pequeñas, VTI bajo	Pulmón seco; congestión ausente	¿Hay pérdida y responde a elevación pasiva o pequeño desafío?
Distributivo	Ventrículo hiperdinámico o disfunción séptica	Variable; puede coexistir congestión	¿Predomina vasoplejía, fallo miocárdico u obstrucción dinámica?
Cardiogénico	Disfunción izquierda, derecha o biventricular	Líneas B y congestión frecuentes	¿Qué componente limita el flujo y qué intervención tolera?
Obstructivo	Taponamiento, VD agudo o cavidades vacías	Neumotórax, TVP o congestión según causa	¿Existe una causa reversible que requiere acción inmediata?

El shock mixto es frecuente. Vasoplejía y disfunción miocárdica pueden coexistir; la ventilación positiva modifica retorno venoso y carga derecha. Describa los componentes y su peso relativo, en vez de forzar una etiqueta única [2,5,13].

Protocolos e intervención

RUSH organiza bomba, tanque y tuberías. SHoC prioriza corazón, pulmón y VCI, y añade abdomen, aorta o venas cuando la hipótesis lo exige [7,9]. Las siglas protegen contra omisiones, pero no reemplazan el razonamiento. Un patrón concordante desplaza más la probabilidad que un examen negativo o incompleto.

El orden debe adaptarse al escenario. En trauma con hipotensión, pulmón, pericardio y FAST pueden preceder a una medición de VTI. En un paciente séptico ya reanimado, función ventricular y congestión pesan más que repetir una cava. El protocolo es una lista de cobertura; la prioridad procede de la amenaza.

Dominio	Hallazgos que orientan	Error que debe evitarse
Bomba	Función global, VD, pericardio, VTI del TSVI	Confundir función visual con gasto efectivo
Pulmón	Líneas B, consolidación, derrame, neumotórax	Atribuir etiología a un artefacto
Tanque venoso	VCI y Doppler venoso	Usarlos como medida de volemia
Tuberías	Aorta y compresión venosa	Omitir territorios o tratar un hallazgo incidental

La respuesta a fluidos estima si el volumen sistólico puede aumentar; la tolerancia, si pulmón y sistema venoso admiten la carga. Seleccione una prueba dinámica válida según ritmo y ventilación, y contraste su resultado con líneas B, congestión venosa y perfusión antes de repetir volumen [1,3,13].

En sepsis, los fenotipos cambian con el tiempo y con el tratamiento. Puede haber ventrículo hiperdinámico, disfunción izquierda o derecha, alteración diastólica y obstrucción dinámica [13,14]. La imagen orienta qué mecanismo comprobar; no prescribe de manera autónoma fluidos, vasopresores, inotrópicos o betabloqueo. Reevalúe después de cada intervención relevante.

La obstrucción dinámica del tracto de salida puede aparecer con cavidad pequeña, contractilidad intensa y catecolaminas. El Doppler muestra una envolvente tardía en forma de daga. Antes de añadir inotropía, revise carga, vasodilatación y dosis de vasoactivos. La confirmación y el tratamiento requieren experiencia.

En shock cardiogénico, separe fenotipos izquierdo, derecho y biventricular. Combine función, VTI, pulmón y congestión venosa. La ecografía se correlaciona de forma moderada con la hemodinamia invasiva y puede guiar la tendencia; las decisiones que exigen cuantificación avanzada requieren esa medición [17,18].

El fallo derecho exige mirar tamaño, septo, contractilidad, presión pulmonar y carga ventilatoria. Un VD dilatado crónico puede tolerar una relación VD/VI alta sin shock obstructivo agudo. En fallo izquierdo, líneas B y regurgitación mitral aportan repercusión; ninguna gradación visual reemplaza la ecocardiografía integral si se decide soporte mecánico.

La búsqueda de foco en shock séptico puede encontrar consolidación, obstrucción urinaria, patología biliar o infección de tejidos blandos. Debe ser dirigida. Un FoCUS negativo deja abiertas la endocarditis y otras lesiones estructurales [10-12].

La reevaluación responde una pregunta definida: después de un vasoactivo, observe flujo y perfusión; después de volumen, añada tolerancia pulmonar y venosa. Registre condiciones basales, anticipe el cambio favorable y repita solo los dominios pertinentes. Modificar a la vez volumen, vasoactivo y ventilación impide atribuir el efecto [1,2,5,17].

Una respuesta inmediata tampoco prueba el diagnóstico inicial. La presión puede subir sin mejorar flujo y el VTI aumentar mientras aparece congestión. Lactato y diuresis evolucionan en otra escala temporal; la medición precoz comprueba el efecto directo y la evolución posterior, si la dirección fue útil [13,17,18].

Embolia pulmonar inestable

POCUS detecta consecuencias de la embolia pulmonar, no el trombo central. La dilatación derecha es relativamente frecuente pero inespecífica; el aplanamiento septal, McConnell, el signo 60/60 y el trombo en tránsito aumentan más la sospecha, aunque son menos frecuentes y dependen de definiciones variables. Una vista normal conserva incertidumbre diagnóstica [19,20].

Una relación VD/VI mayor de 1, pared derecha no hipertrofiada y tiempo de aceleración pulmonar corto apoyan sobrecarga aguda. Hipertrofia y presiones muy elevadas favorecen enfermedad crónica. Tras varios minutos de paro, la dilatación derecha pierde especificidad por redistribución sanguínea.

La angiotomografía sigue siendo la referencia. Si el traslado es inseguro, una combinación concordante de corazón, pulmón y compresión venosa puede llevar la probabilidad a un umbral de acción [21,22,26]. La evidencia multiorgánica disponible es prometedora, pero heterogénea y todavía no define una combinación universal [26].

Antes de reperfundir sin confirmación, busque alternativas que aumentan el daño: taponamiento, disección aórtica, hemorragia y neumotórax. Integre riesgo hemorrágico, probabilidad pretest y protocolo local. Si el paciente se estabiliza, la imagen definitiva recupera prioridad.

La compresión venosa positiva apoya enfermedad tromboembólica, sin atribuir por sí sola el shock a una EP. El pulmón puede mostrar infartos subpleurales, aunque se superponen con neumonía. En el paciente estable, estos hallazgos se integran al algoritmo y la angiotomografía conserva su papel confirmatorio.

Bloque II. Peri-paro y paro cardíaco

Peri-paro: una pregunta, una acción

El peri-paro es un deterioro con pulso que amenaza con perder la circulación. La ecografía debe resolver la pregunta que cambia una acción inmediata: ¿hay taponamiento?, ¿neumotórax a tensión?, ¿fallo ventricular grave?, ¿hipovolemia hemorrágica?, ¿obstrucción derecha aguda? Una exploración extensa puede esperar.

Contexto	Pregunta ecográfica inicial	Acción que no debe demorarse
Deterioro tras intubación	¿Hay neumotórax o intubación selectiva?	Revisar tubo, circuito y ventilación
Trauma exanguinante	¿Hay hemopericardio o líquido libre?	Control de hemorragia
Hipotensión con dolor torácico	¿Hay taponamiento, VD agudo o aorta dilatada?	Activar vía definitiva
Bradicardia extrema	¿Existe actividad mecánica y causa reversible?	Marcapasos o fármacos según algoritmo

Prepare el equipo mientras continúan oxigenación, control de hemorragia, fármacos y acceso. Obtenga la ventana más rápida, archive un bucle y comunique una conclusión operativa. Si la imagen no aparece en segundos, declare el intento no diagnóstico y continúe la reanimación.

El paso de shock a peri-paro debe cambiar también el lenguaje del equipo. En lugar de «haré un protocolo», anuncie una pregunta y la ventana prevista. Si todavía hay pulso, una imagen breve puede comprobar una causa reversible o la respuesta a la intervención en curso. Si el pulso se pierde, abandone ese objetivo y adopte de inmediato la secuencia del paro, sin completar el examen anterior [7,23,27].

La transición al paro cambia las reglas. Desde ese momento, desfibrilación y compresiones de calidad tienen prioridad absoluta. El operador de ultrasonido no debe dirigir el equipo ni controlar el tiempo de pausa.

Paro: preparar, grabar, reanudar, interpretar

Durante las compresiones, seleccione la ventana subcostal o paraesternal, ajuste profundidad y defina una sola pregunta. En la pausa prevista, grabe un bucle sin superar diez segundos. Reinicie compresiones de inmediato y analice después [23,27].

Un temporizador visible o una cuenta regresiva compartida reduce la deriva. El operador debe estar fuera de la posición del líder y comunicar solo hallazgos accionables. Encadenar vistas durante una pausa transforma una herramienta diagnóstica en una causa de baja perfusión.

La preparación durante compresiones incluye localizar la ventana, ajustar profundidad y dejar el botón de grabación listo. El bucle debe conservar varios ciclos y una referencia temporal; una imagen fija facilita sobreinterpretar movimiento valvular o traslación. Después de reanudar compresiones, el operador revisa el registro y comunica una frase breve: hallazgo, calidad y acción posible. La discusión extensa espera [7,23].

Pulmón, tubo endotraqueal y venas pueden explorarse durante las compresiones si no interfieren. La falta de ventana no justifica otra pausa. La ecografía transesofágica permite visión continua en equipos entrenados, pero es avanzada, tiene riesgos y no ha demostrado mejorar supervivencia [23].

La pseudo-AESP es movimiento ventricular organizado sin pulso palpable. Sugiere flujo muy bajo y se asocia observacionalmente con mejor pronóstico, pero no autoriza interrumpir compresiones [7]. La fibrilación ventricular oculta aparece cuando el monitor parece mostrar asistolia y el corazón mantiene actividad fibrilatoria; reconocerla cambia al algoritmo desfibrilable [16].

En una serie multicéntrica, la fibrilación ventricular oculta se observó en 5,3 % de paros extrahospitalarios clasificados inicialmente como asistolia [16]. Es un hallazgo infrecuente y dependiente de calidad. La decisión exige correlación inmediata con el monitor y el protocolo de reanimación.

Use el contexto para buscar causas reversibles. En trauma, priorice hemorragia, neumotórax y taponamiento. En dolor torácico previo, considere síndrome aórtico y embolia. Ningún signo aislado debe prolongar la pausa ni sustituir el tratamiento clínicamente indicado.

La dilatación del VD puede aparecer a los pocos minutos de cualquier paro por redistribución de sangre. Una VCI grande tampoco distingue causa. El taponamiento requiere derrame y fisiología concordante; líquido pericárdico aislado puede ser crónico. La imagen identifica una hipótesis y debe leerse dentro de la secuencia temporal.

La ausencia de actividad cardíaca tiene certeza pronóstica insuficiente. La definición de movimiento varía y la concordancia es moderada; por sí sola, es insuficiente para suspender esfuerzos [7,16].

La actividad puede ser valvular, auricular o ventricular. Antes de comunicar «actividad presente», defina qué estructura se mueve y si el movimiento es organizado. La sobrelectura posterior mejora aprendizaje, pero la decisión inmediata debe seguir el algoritmo y el contexto completo.

Después del retorno de circulación y ECPR

Tras el retorno de circulación, vuelva al ritmo del shock: caracterice función biventricular, pulmón, volumen sistólico y congestión. Compare con el periodo previo y busque complicaciones de la reanimación. La dilatación derecha posparo no confirma embolia.

La disfunción global puede reflejar aturdimiento miocárdico y evolucionar. Un examen temprano no establece pronóstico. Registre vasoactivos, ventilación y temperatura, y repita cuando esa información cambie soporte o necesidad de ecocardiografía integral.

En paro refractario seleccionado, ECPR requiere un circuito institucional, criterios previos y tiempos estrictos. La ecografía apoya selección, canulación y detección de complicaciones; no debe retrasar el acceso al circuito [21,24].

Durante ECMO, la ecografía apoya la posición de cánulas, la función biventricular, la apertura aórtica, la repercusión pulmonar y la búsqueda de trombos. Su interpretación depende de la configuración, la dirección del flujo y el objetivo del equipo; distensión izquierda en VA-ECMO, recirculación en VV-ECMO, hipoxemia diferencial y destete pertenecen a una evaluación especializada [24,25]. Fuera de ese circuito, describa hallazgos básicos y solicite apoyo experto.

Puntos clave

• En shock, flujo, mecanismo y tolerancia orientan la conducta antes de atribuir una etiología.
• En embolia pulmonar inestable, POCUS puede apoyar una decisión urgente cuando la imagen definitiva no es factible.
• En peri-paro, formule una pregunta accionable; en paro, prepare durante compresiones, grabe en la pausa y analice al reanudarlas.
• Desfibrilación, compresiones, control de hemorragia y ECPR conservan prioridad sobre la adquisición.

Referencias

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