Capítulo 4. Ecocardiografía focalizada

El POCUS cardíaco básico, también denominado FoCUS, responde preguntas acotadas y urgentes sobre función global, ventrículo derecho, pericardio y repercusión hemodinámica. La caracterización anatómica o cuantitativa corresponde a la ecocardiografía reglada [26,27].

Alcance y límites frente a la ecocardiografía reglada

FoCUS es un estudio dirigido y sensible al tiempo, con exigencias de calidad y documentación [1,2,26,27]. El informe debe nombrar el alcance real: FoCUS para preguntas cualitativas básicas, ecocardiografía dirigida cuando incorpora Doppler o una medición específica, y ecocardiografía integral para caracterización completa. La categoría depende de la pregunta, las vistas, el equipo y la competencia. Cuando la decisión exige gradar válvulas, diástole, aorta, masas o presión pulmonar, corresponde un sistema completo y un estudio reglado [4,5,27].

Ventanas, vistas y sistemática de adquisición

Use transductor sectorial y ajuste predefinido (preset) cardíaco. Ajuste profundidad y ganancia; el decúbito lateral izquierdo suele mejorar las vistas paraesternal y apical [11]. Deslice, centre, angule y rote con movimientos breves. Confirme cada hallazgo en dos vistas, idealmente desde ventanas distintas.

Cinco planos resuelven la mayoría de las preguntas: PLAX para VI, EPSS y pericardio; PSAX para función, septo y VD; A4C para comparar cavidades, TAPSE y VTI; subcostal para pericardio y reanimación; VCI sagital para presión derecha y congestión.

Cada plano tiene errores sistemáticos. Un PLAX fuera de eje reduce el diámetro cavitario, engrosa las paredes y sobrestima la función. Un PSAX oblicuo agranda la cavidad, subestima la función y puede crear un falso signo de la D. Una vista apical acortada redondea el VI; la rotación excesiva empequeñece el VD y sobrestima su función [1,11].

Antes de medir, confirme referencias: PLAX en eje; PSAX circular al nivel papilar; A4C sin acortamiento y con septo centrado. Documente qué pregunta responde cada vista parcial.

Ventana subcostal y rescate. En el paciente crítico con mala ventana paraesternal o apical, flexionar las rodillas o usar una pausa inspiratoria puede facilitar la subcostal [11]. Esta admite ejes cortos, TAPSE subcostal y VTI de salida derecha para seguimiento, con umbrales propios [11,13]. Si tampoco es accesible, la cava puede interrogarse en plano coronal transhepático. Un derrame pleural izquierdo permite ocasionalmente una vista posterolateral de cuatro cámaras a través de la atelectasia por compresión [12].

Función sistólica del ventrículo izquierdo

En el núcleo de FoCUS, la función se categoriza como hiperdinámica, conservada, reducida o gravemente reducida. Estas categorías se correlacionan de forma aproximada con la fracción de eyección, pero FoCUS no la mide [1]. Combine métodos porque cada uno falla en contextos distintos.

La estimación visual integra engrosamiento, reducción cavitaria y excursión mitral en varias vistas. En estudios de urgencias discrimina razonablemente la disfunción global, pero depende de experiencia y de una adquisición no acortada [1].

El acortamiento fraccional estima el cambio del diámetro cavitario. No equivale a fracción de eyección, omite alteraciones regionales y depende de geometría y carga; a pie de cama suele preferirse una apreciación visual convergente en varias vistas [1,6].

La EPSS es la distancia mínima entre la valva mitral anterior y el septo. Una separación claramente aumentada apoya función izquierda reducida, con especificidad limitada [1,6]. La alineación, la patología mitral o aórtica, las prótesis y la disincronía pueden invalidarla; es una señal complementaria, no una medición de fracción de eyección.

El núcleo se completa con tamaño y geometría del VI, no con una batería de cifras. Si el shock exige cuantificar flujo, la medición debe reconocerse como una extensión dirigida y documentar sus condiciones de validez.

El ventrículo derecho

La geometría en media luna y la contracción longitudinal del VD exigen un enfoque propio [13].

Tamaño, geometría y movimiento septal.

En A4C, el diámetro basal del VD debe ser menor de dos tercios del VI; una relación >1 indica dilatación. Forma redondeada o VD formando el ápex la apoyan [1,13]. La rotación inadecuada puede ocultarla o simularla.

El aplanamiento septal, o signo de la D en el eje corto paraesternal a nivel papilar, traduce interdependencia ventricular. El aplanamiento sistólico orienta a sobrecarga de presión y el predominantemente diastólico, a sobrecarga de volumen [1,13].

La sobre-rotación fabrica una D falsa; presiones izquierdas elevadas pueden abolirla y taponamiento o constricción también la producen.

El TAPSE mide acortamiento longitudinal. Una excursión reducida apoya disfunción derecha, pero mala alineación, insuficiencia tricuspídea grave y traslación cardíaca alteran el valor; incluso puede permanecer normal con fallo del VD [13]. En FoCUS pesa más la concordancia entre tamaño, septo, pared libre y movimiento longitudinal que un número aislado.

Sobrecarga aguda y cronicidad.

El signo de McConnell combina hipocinesia de la pared libre con contracción apical preservada. Tiene especificidad alta y sensibilidad baja, y también aparece en infarto del VD [14,15]. El 60/60 asocia gradiente tricuspídeo ≤60 mmHg y tiempo de aceleración pulmonar ≤60 ms; su rendimiento es variable. Ambos aumentan la sospecha dentro de un conjunto concordante, pero no diagnostican embolia ni indican reperfusión de manera aislada. La aplicación decisional se desarrolla en el capítulo 7 [15,16].

La temporalidad se infiere por convergencia, no por una tabla de cortes. Hipertrofia de la pared, dilatación auricular y muesca mesosistólica favorecen carga crónica; un VD dilatado sin hipertrofia, con signos específicos de presión aguda, favorece un proceso reciente. Ninguna combinación fecha el evento. La hipertensión pulmonar crónica puede descompensarse y una embolia asentarse sobre un VD previamente dilatado; ante discordancia, informe «sobrecarga derecha de temporalidad incierta» [13-16].

La hipertensión pulmonar se define por cateterismo; una cifra ecocardiográfica no equivale a esa medición. La sospecha gana solidez al converger dilatación e hipertrofia derechas, aplanamiento septal, cava dilatada y morfología del flujo pulmonar [13].

Pericardio: derrame y taponamiento

El derrame aparece como espacio anecoico entre el miocardio y el pericardio parietal, circunferencial, y se confirma en al menos dos planos. Se gradúa en telediástole: trazas (solo sistólico), pequeño <1 cm, moderado 1-2 cm, grande >2 cm [1]. La repercusión hemodinámica depende de la velocidad de acumulación y la distensibilidad pericárdica, no del volumen. Un hemopericardio pequeño en minutos causa taponamiento; un derrame crónico voluminoso puede tolerarse.

Imitadores frecuentes: líquido pleural posterolateral a la aorta descendente; ascitis anterior a cavidades derechas; grasa epicárdica anterior, punteada y no circunferencial; quiste pericárdico delimitado [1,20]. Coágulos o derrames loculados pueden ocultarse tras cirugía o infección.

El taponamiento es diagnóstico clínico-ecográfico. Lo sustentan el colapso sistólico de la aurícula derecha, precoz y sensible si persiste más de un tercio del ciclo, el colapso diastólico del VD, el corazón «bamboleante» y la cava dilatada. El Doppler muestra variación respiratoria exagerada. Presiones derechas elevadas pueden ocultar colapsos e hipovolemia puede simularlos [1,6].

Ventilación positiva, hipertensión pulmonar y loculaciones alteran la secuencia clásica; un coágulo posterior puede comprimir una sola cavidad. La discordancia exige ecocardiografía reglada urgente y una lectura integrada de la cava.

En paro cardíaco, un derrame con fisiología compatible obliga a considerar taponamiento y seguir el algoritmo local [21]. Los metaanálisis de trauma muestran buen rendimiento de la vista subxifoidea para derrame pericárdico, con variación por ventana, equipo y experiencia [22]. Un resultado positivo en hipotenso acelera la consulta quirúrgica y el control de daños.

Valoración valvular básica

FoCUS puede reconocer una lesión mayor que explique el deterioro, como una valva evertida o móvil (flail), rotura de cuerdas, apertura muy limitada o prótesis anómala. La gradación y los umbrales de gravedad pertenecen al estudio reglado, especialmente cuando la carga es inestable [17]. Una lesión importante con cavidades aún normales sugiere un proceso agudo potencialmente quirúrgico.

La regurgitación tricuspídea merece atención por su doble papel: es la ventana para estimar presiones pulmonares y, cuando es grave, altera la interpretación del Doppler venoso sistémico. La inversión sistólica del flujo suprahepático es su marcador clásico, pero no es específica -también aparece en fibrilación auricular y disfunción sistólica derecha- y puede persistir tras descongestión eficaz. Atribuirla sin más a sobrecarga de volumen conduce a diuresis innecesarias [23].

Ante sospecha de endocarditis, active la vía diagnóstica con hemocultivos y ecocardiografía según el algoritmo vigente. Un FoCUS sin masa evidente no modifica esa indicación; la ecocardiografía transesofágica suele ser necesaria según válvula, dispositivo, calidad y sospecha clínica [28].

Obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo

La obstrucción dinámica del tracto de salida es una trampa hemodinámica: un ventrículo pequeño e hipercontráctil, con poscarga reducida, puede generar un gradiente intracavitario y disminuir el volumen sistólico. La favorecen hipovolemia, taquicardia, descarga catecolaminérgica e inotrópicos [19]. Sugieren el mecanismo una cavidad pequeña, hipertrofia septal basal, flujo turbulento y un espectro de Doppler continuo con pico sistólico tardío en «daga» [7].

El hallazgo orienta a confirmar el mecanismo y revisar precarga, poscarga, frecuencia e inotrópicos. La elección terapéutica requiere monitorización y experiencia; FoCUS aporta la señal fisiológica inicial.

Extensión dirigida: Doppler y mediciones avanzadas

La medición del VTI del TSVI aproxima el volumen sistólico y resulta útil para tendencias con idéntica vista, muestra y ritmo [7,9,10]. El Doppler tisular, E/e′, S′ tricuspídea, cambio fraccional de área, tiempo de aceleración pulmonar y gradiente tricuspídeo pueden responder preguntas específicas, pero requieren formación adicional y condiciones de validez propias [4,13,27]. No forman un «FoCUS ampliado» automático: si la conducta depende de la cifra, el informe debe nombrar la medición, su calidad y la necesidad de confirmación.

Medición dirigida	Aporte principal	Condición que limita su uso
VTI del TSVI	Tendencia del volumen sistólico	Alineación, muestra, ritmo y carga comparables
TAPSE o S′	Componente longitudinal del VD	Ángulo, traslación cardíaca y regurgitación tricuspídea
Flujo pulmonar y gradiente tricuspídeo	Carga derecha y presión pulmonar estimada	Espectro completo, alineación y cronicidad
Doppler mitral y tisular	Fisiología de llenado	Ritmo, ventilación, válvula mitral y carga

Obstáculos técnicos y errores de interpretación

PLAX oblicuo sobrestima función; PSAX sobre-rotado fabrica una D y A4C acortada altera el VD [1]. Hipertrofia, disincronía, taquicardia e hiperdinamia reducen la utilidad de EPSS o acortamiento [1,20]; ventilación, presión abdominal, cirrosis y esfuerzo respiratorio modifican la cava [19]. La integración con pulmón y Doppler venoso distingue hiperdinamia, congestión y sobrecarga derecha crónica. En reanimación, la adquisición cabe dentro de la pausa prevista; en infarto, la reperfusión conserva prioridad [4,8].

Puntos clave

• FoCUS responde preguntas cualitativas urgentes; la cuantificación estructural y valvular pertenece a la ecocardiografía reglada.
• El VD se interpreta por concordancia entre tamaño, septo, pared libre, TAPSE y flujo pulmonar; McConnell y 60/60 solo modifican la sospecha.
• El taponamiento integra derrame, colapsos cavitarios, Doppler, cava y contexto hemodinámico.
• Un VI hipercontráctil con hipotensión plantea obstrucción dinámica del TSVI y exige revisar carga, frecuencia e inotrópicos.

Referencias

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2. The Evolution of Cardiovascular Ultrasound A Review of Cardiac Point of Care Ultrasound POCUS Across Specialties. The American Journal of Medicine. 2023.
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6. Point of care ultrasound and shock The value in bedside diagnosis and hemodynamic assessment in undifferentiated shock. J Transl Crit Care Med. 2024.
7. Critical Care Ultrasound in Shock A Comprehensive Review of Ultrasound Protocol for Hemodynamic Assessment in the Intensive Care Unit. JCM. 2024.
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17. British Society of Echocardiography. Echocardiography Valve Disease Assessment. Educational poster. 2021.
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