Capítulo 4. Evidencia, probabilidad y umbrales de acción

Una revisión informa sensibilidad del 90 % para un signo ecográfico. En la guardia, ese mismo signo, negativo, se usa para dar de alta a un paciente con probabilidad alta de la enfermedad. Nadie preguntó en qué población se midió el 90 %, ni qué probabilidad residual dejaba en este paciente concreto. El número era correcto; la inferencia, no.

Este capítulo enseña a decidir cuánta evidencia se necesita para actuar: cómo la probabilidad pretest, las razones de verosimilitud y las consecuencias definen umbrales de acción. Aplica a toda aplicación diagnóstica del libro; los valores concretos de cada signo se citan en sus capítulos.

Tres mensajes

• Técnico: sensibilidad y especificidad no son propiedades fijas del transductor; cambian con espectro, protocolo, equipo y experiencia.
• Clínico: el umbral de certeza depende de la consecuencia, la reversibilidad y la disponibilidad de confirmación; sensibilidad y especificidad no equivalen a utilidad clínica.
• Seguridad: la probabilidad residual después de un examen negativo debe ser explícita cuando la enfermedad es grave.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el peso de un hallazgo depende del punto de partida; el mismo resultado cruza un umbral de acción en un paciente y deja zona de duda en otro.
• Línea roja: no usar un umbral de una población distinta como mandato terapéutico universal.
• Conducta: estimar la probabilidad pretest antes de explorar, aplicar el resultado solo si protocolo y población son comparables, y declarar la probabilidad residual.
• Clip principal: matriz evidencia-consecuencia con casos de Bayes cualitativo.

De la probabilidad pretest al resultado

Ninguna prueba se interpreta en el vacío. La probabilidad pretest depende de población, presentación, reglas validadas y momento de la enfermedad [1]. Define si conviene explorar y cuánto pesa el resultado. En trombosis venosa profunda, por ejemplo, una probabilidad baja con dímero D negativo puede cerrar la vía sin imagen; una probabilidad mayor exige compresión dentro de un algoritmo [2].

El cociente de probabilidad expresa cuánto cambia esa probabilidad. El LR positivo se calcula como sensibilidad dividida por uno menos especificidad; el LR negativo, como uno menos sensibilidad dividido por especificidad. Un LR cercano a 1 aporta poco. Incluso un LR útil solo se aplica si el protocolo fue completo, la imagen interpretable y la población comparable [1].

La magnitud del LR importa más que una tabla de cifras aisladas. Una razón alejada de 1 modifica mucho la probabilidad; una cercana a 1 aporta poco. Su efecto depende del punto de partida: el mismo hallazgo puede cruzar un umbral de acción en una persona de alto riesgo y dejar una amplia zona de duda en otra. Los valores publicados no son constantes universales y solo se trasladan si población, protocolo, calidad y estándar de referencia son comparables [1].

Los valores predictivos cambian con la prevalencia. En una población de bajo riesgo, incluso una prueba específica puede producir más falsos positivos de lo esperado; en alto riesgo, un negativo deja enfermedad residual. Por eso no deben copiarse valores predictivos desde un artículo sin reconocer su población.

El umbral de acción

La conducta depende del umbral de acción: el punto donde tratar resulta más beneficioso que esperar o confirmar [3]. Ese umbral baja ante una amenaza inmediata y sube cuando la intervención es peligrosa. En embolia pulmonar inestable, varios hallazgos concordantes pueden justificar una decisión mientras el traslado es inseguro; ningún signo aislado elimina la necesidad de considerar riesgo hemorrágico y alternativas [3].

El umbral también incorpora la reversibilidad y la disponibilidad de confirmación. Una conducta reversible con vigilancia estrecha tolera más incertidumbre que una irreversible; una prueba confirmatoria accesible en minutos desplaza la decisión hacia confirmar; su ausencia desplaza el peso hacia el conjunto de señales disponibles. Explicitar estos tres factores —consecuencia, reversibilidad, confirmación— convierte una intuición en un razonamiento auditable.

Zonas grises y tendencias

Muchos parámetros tienen una zona gris. Valores próximos a un corte no representan fisiologías opuestas, y el error de medición puede superar la diferencia observada. En la vena cava inferior, más de la mitad de los pacientes puede quedar entre umbrales de exclusión y confirmación [4]. Cerca del límite pesan más la tendencia reproducible, la perfusión y la concordancia multiorgánica.

La reproducibilidad debe evaluarse por aplicación y por señal. La concordancia al interpretar las mismas imágenes no equivale a reproducibilidad entre adquisiciones; en VExUS, el acuerdo varía entre señales y mejora con referencias objetivas como el ECG [10]. Una diferencia menor que el error de medición no es una tendencia: es ruido con dirección.

El efecto espectro

El rendimiento publicado cambia con gravedad, prevalencia, protocolo, equipo y experiencia. Este efecto espectro explica por qué una hemorragia abundante se detecta mejor que una lámina inicial o por qué una consolidación periférica es accesible y una lesión central no [1,8,9]. Los estudios suelen reclutar casos más floridos que los de la práctica; la sensibilidad real en presentaciones tempranas o atípicas es menor que la publicada.

Por la misma razón, las cifras de un centro experto con protocolo completo no describen el examen abreviado de un operador en formación. Antes de aplicar un número, pregunte quién exploró, con qué protocolo, en qué población y contra qué estándar de referencia. Si las respuestas difieren de su escenario, ajuste la confianza, no el paciente.

Madurez de la evidencia e integración

La evidencia se describe por su madurez: consolidada, contextual o emergente. Este eje no debe confundirse con la integración clínica, necesaria en todos los niveles. Una técnica consolidada puede usarse mal si la adquisición es insuficiente o la decisión ignora el contexto; una aplicación emergente puede aportar una señal útil si se declara su alcance. La calidad de imagen y la precisión diagnóstica tampoco prueban por sí solas mejores desenlaces [5,6,7,11].

Precisión, cambio de conducta y desenlace son resultados relacionados pero distintos. Un programa puede demostrar exactitud sin demostrar beneficio; el beneficio depende de qué decisión habilitó la información y de qué habría ocurrido sin ella [7,11]. Al leer un estudio, identifique cuál de los tres resultados midió.

Casos de contraste

Concordante. Paciente con probabilidad alta de trombosis y compresión femoral no compresible: el LR positivo alto sobre una probabilidad alta cruza el umbral de tratar, y la anticoagulación no espera confirmación reglada.

Discordante. El mismo hallazgo de compresión normal en dos puntos, en otro paciente con probabilidad alta, no cierra la vía: el LR negativo del protocolo abreviado no reduce la probabilidad por debajo del umbral de seguridad, y la evaluación continúa con protocolo extendido o repetición programada [2].

Autoevaluación

1. Para el signo que más usa, ¿conoce la población, el protocolo y el estándar de referencia detrás de su sensibilidad publicada?
2. Enuncie un caso reciente donde un negativo focal dejó una probabilidad residual relevante. ¿La declaró en el informe?
3. ¿Qué intervención de su práctica tiene el umbral de acción más bajo, y qué combinación de señales lo cruza?

Criterios de competencia

• Estima una probabilidad pretest explícita antes de explorar y la actualiza cualitativamente con el resultado.
• Reconoce zonas grises y las informa como indeterminadas en lugar de forzar una categoría.
• Identifica cuándo una cifra publicada no aplica a su escenario y ajusta la confianza de la conclusión.

Referencias

1. Shokoohi H, Duggan NM, Adhikari S, Selame LA, Amini R, Blaivas M. Point‐of‐care ultrasound stewardship. JACEP Open. 2020;1(6):1326-1331. doi:10.1002/emp2.12279. OA ↗
2. Varrias D, Palaiodimos L, Balasubramanian P, Barrera C, Nauka P, Arfaras-Melainis A, et al. The Use of Point-of-Care Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(17):3903. doi:10.3390/jcm10173903. PDF ↗
3. Moreno-Loaiza O, de Melo CB, Moreno-Loaiza M, Bamberg S. Point-of-care ultrasound in hemodynamically unstable pulmonary embolism. Critical Care. 2026;30(1):271. doi:10.1186/s13054-026-06097-4. PDF ↗
4. Millington SJ. Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie. 2019;66(6):633-638. doi:10.1007/s12630-019-01357-0. PDF oficial ↗
5. Ovesen SH, Clausen AH, Kirkegaard H, Løfgren B, Aagaard R, Skaarup SH, et al. Point-of-Care Lung Ultrasound in Emergency Medicine. CHEST. 2024;166(3):544-560. doi:10.1016/j.chest.2024.02.053. PDF ↗
6. Prager R, Owen JJ. Lung Ultrasound in the ED. CHEST. 2024;166(3):418-419. doi:10.1016/j.chest.2024.04.007. OA ↗
7. Díaz-Gómez JL, Sharif S, Ablordeppey E, Lanspa MJ, Basmaji J, Carver T, et al. Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024. Critical Care Medicine. 2025;53(2):e441-e446. doi:10.1097/ccm.0000000000006529. DOI ↗
8. Spampinato MD, Luppi F, Cristofaro E, Benedetto M, Cianci A, Bachechi T, et al. Diagnostic accuracy of Point Of Care UltraSound (POCUS) in clinical practice: A retrospective, emergency department based study. Journal of Clinical Ultrasound. 2024;52(3):255-264. doi:10.1002/jcu.23619. OA ↗
9. Kok B, Tuinman PR, Haaksma ME. Lung ultrasound in pneumonia: a guide for effective implementation. Internal and Emergency Medicine. 2025;20(2):357-367. doi:10.1007/s11739-024-03807-0. OA ↗
10. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, McCormack L, Siegel G, Sharma VM, et al. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study: validating a novel ultrasound technique for comprehensive assessment of venous congestion. Critical Care. 2024;28(1):197. doi:10.1186/s13054-024-04961-9. PDF ↗
11. Cid-Serra X, Hoang W, El-Ansary D, Canty D, Royse A, Royse C. Clinical Impact of Point-of-Care Ultrasound in Internal Medicine Inpatients: A Systematic Review. Ultrasound in Medicine & Biology. 2022;48(2):170-179. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2021.09.013. DOI ↗