Capítulo 13. Alteración neurológica, ocular y vía aérea superior

Una vaina óptica de 6,1 mm aparece en el informe y alguien la traduce como «hipertensión intracraneal confirmada». El paciente está hipocápnico, la medición fue unilateral y oblicua, y el número viajó solo, sin técnica ni contexto. La señal era legítima; la palabra «confirmada» la convirtió en otra cosa.

Este capítulo reúne las señales neurológicas, oculares y de vía aérea que pueden cambiar seguridad, prioridad o procedimiento. Su alcance es selectivo: las ventanas insuficientes son frecuentes y la mayoría de las decisiones neurológicas mayores requieren integración con neuroimagen y protocolos específicos.

Tres mensajes

• Técnico: POCUS puede orientar ojo, nervio óptico, Doppler transcraneal y vía aérea, pero cada señal tiene técnica exigente y ventanas frecuentemente insuficientes.
• Clínico: el valor está en la tendencia y en la concordancia multimodal, no en un umbral aislado.
• Seguridad: neuroimagen, angiografía, oftalmología y capnografía conservan prioridad cuando la decisión depende de anatomía, presión o ventilación.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: vaina óptica y Doppler transcraneal son señales indirectas cuyo valor principal está en la tendencia y la convergencia con clínica y pupilas.
• Línea roja: no usar una medición aislada de vaina del nervio óptico para confirmar o excluir hipertensión intracraneal.
• Conducta: medir bilateral con técnica reproducible, registrar los confusores sistémicos y exigir dos métodos concordantes antes de escalar decisiones.
• Clip principal: vaina del nervio óptico, espectros de la ACM y signo de la doble tráquea.

Antes de escanear

Ante deterioro neurológico agudo, estabilización, glucosa, examen y activación del circuito correspondiente conservan prioridad. El ultrasonido se integra cuando puede obtenerse en paralelo y sin demorar neuroimagen o tratamiento [1,3]. Antes de medir, registre sedación, ventilación, PaCO₂, presión arterial y momento respecto de una intervención: estas variables cambian el flujo cerebral sin que cambie la lesión primaria.

Vaina del nervio óptico

Use transductor lineal y ajuste ocular de baja energía. Mantenga índices térmico y mecánico tan bajos como sea razonable y prescinda de Doppler sobre el globo. Con el párpado cerrado, aplique abundante gel para evitar presión [2,8].

Mida la vaina 3 mm por detrás de la retina, perpendicular al eje del nervio y de borde interno a borde interno según el protocolo. Obtenga plano transversal y, si es factible, sagital; repita en ambos ojos y promedie mediciones válidas [2,3]. La medición oblicua, el exceso de ganancia y un corte excéntrico modifican el diámetro. La sospecha de rotura ocular contraindica la exploración [2,3].

El diámetro aumenta cuando la presión se transmite al espacio subaracnoideo perióptico. Los umbrales adultos varían, con frecuencia entre 5 y 6 mm; el consenso B-ICONIC propone alrededor de 6 mm como señal orientativa en traumatismo craneoencefálico sin monitorización invasiva disponible [3]. Un valor alto expresa transmisión, no una presión numérica ni su causa; un cambio respecto del basal aumenta la preocupación, pero no cuantifica por sí mismo la variación de presión [3].

Doppler transcraneal

Use sectorial de baja frecuencia sobre la ventana temporal. La arteria cerebral media suele encontrarse a 45-65 mm y fluye hacia el transductor; confirme vaso por profundidad, dirección, trayecto y relación anatómica [1]. Explore ambos lados, guarde espectros estables y repita el mismo trayecto en los controles: comparar muestras proximal y distal simula una tendencia [1,4,5]. Una ventana temporal deficiente es frecuente; si impide responder, el examen es no diagnóstico para esa pregunta.

El índice de pulsatilidad —(sistólica − diastólica) / media— aumenta con resistencia distal: puede subir con hipertensión intracraneal, pero también con hipocapnia, hipotensión y vasculopatía. B-ICONIC menciona un índice alrededor de 1,3 con diastólica menor de 20 cm/s como señales orientativas; las fórmulas que estiman presión desde el TCD tienen error clínicamente relevante [3]. Cuando la monitorización invasiva está indicada pero no disponible, el consenso propone integrar clínica y neuroimagen con al menos dos métodos no invasivos concordantes; la evidencia es baja o muy baja [3]. Hipotensión e hipocapnia reducen el flujo diastólico; fiebre, anemia e hipercapnia elevan velocidades: compruebe estas condiciones antes de atribuir el cambio al cerebro, y ajuste la ventilación por el objetivo clínico, no para «normalizar» el Doppler [1,3].

Vasoespasmo e isquemia cerebral tardía

Tras hemorragia subaracnoidea aneurismática, el TCD monitoriza la velocidad media de la ACM: preocupación desde 120 cm/s y mayor gravedad sobre 200 cm/s. El índice de Lindegaard (ACM/carótida interna extracraneal) ayuda a separar vasoespasmo de hiperemia [4,5]. Las síntesis muestran rendimiento moderado, con umbrales variables y riesgo de sesgo. La isquemia cerebral tardía es un desenlace clínico y no un sinónimo de vasoespasmo angiográfico [4,5]. El uso práctico es seriado: basal, técnica comparable y lectura conjunta de velocidad, índice, examen y neuroimagen. La conducta prudente es no iniciar una terapia de alto riesgo por el umbral aislado; una elevación progresiva pesa más que un valor cercano al corte [4,5]. El Doppler basilar requiere índice y experiencia propios [7].

Evidencia calibrada. Ambas técnicas modifican probabilidad y apoyan tendencia; ninguna equivale a presión invasiva, angiografía o diagnóstico de isquemia tardía.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
Vaina del nervio óptico para hipertensión intracraneal: LR+ 5,35 (3,76-7,53); LR− 0,088 (0,046-0,152); AUHSROC 0,938	7 estudios prospectivos, 320 adultos. Operador: técnicas, cortes y entrenamiento no uniformes; 3 estudios con alto riesgo de sesgo	Dispositivo intracraneal; hipertensión definida como >20 mmHg o >25 cmH₂O. Validez: el umbral varía por población y técnica; estima probabilidad, no una presión numérica individual	Robba et al.; búsqueda hasta mayo de 2018, publicación 2018 [9]
Doppler transcraneal para vasoespasmo de la ACM: sensibilidad 76 % (70-81 %); especificidad 77 % (68-84 %)	32 estudios, 3.594 adultos con HSA aneurismática. Operador: experiencia y protocolo heterogéneos	Angiografía, angio-TC, angio-RM u otros estándares del estudio. Validez: umbrales variables y aplicación centrada en ACM; vasoespasmo e isquemia cerebral tardía no son equivalentes	Fujimoto et al.; búsqueda hasta diciembre de 2025, publicación 2026 [4]

Ecografía ocular

Use ajuste ocular, potencia mínima y exposición breve; gel sobre el párpado cerrado sin presionar. Si existe sospecha de rotura del globo, no realice la exploración [8].

El desprendimiento de retina aparece como una membrana ecogénica móvil anclada al disco óptico; el desprendimiento vítreo suele ser más fino y cruza el disco; la hemorragia vítrea produce ecos móviles que se arremolinan con la mirada. Estas diferencias orientan, pero no sustituyen la evaluación oftalmológica. Dolor, pérdida visual, trauma penetrante, pupila anormal o sospecha de oclusión vascular activan valoración urgente aunque el POCUS no explique el cuadro. Si la imagen es equívoca, la conducta se decide por la amenaza visual, no por forzar una etiqueta.

Vía aérea superior

La ecografía permite identificar la membrana cricotiroidea antes de una emergencia, comprobar paso traqueal durante la intubación y buscar ventilación bilateral [10,11,12]. El lineal transversal muestra tráquea, cartílago y esófago; el tubo en esófago puede producir un segundo tracto aéreo, el signo de doble tráquea. Para detectarlo, observe el cuello durante el paso del tubo: revisar tarde una tráquea llena de artefactos reduce el rendimiento.

La confirmación primaria de ventilación sigue siendo la capnografía con onda cuando es fiable. El deslizamiento pleural bilateral apoya ventilación, pero no confirma posición traqueal por sí solo; la intubación selectiva puede abolir el deslizamiento de un lado conservando el pulso pulmonar [10,11,12]. En vía aérea difícil prevista, marque la membrana con el cuello en la posición que se usará [10]. En emergencia, la ecografía no debe retrasar una cricotiroidotomía clínicamente indicada.

Integración multimodal

Una estrategia prudente combina señales con mecanismos distintos: examen neurológico y pupilas, neuroimagen disponible, vaina óptica bilateral, TCD con vaso y profundidad identificados, y variables sistémicas. La concordancia de dos modalidades reduce el riesgo de actuar sobre un artefacto; si los hallazgos discrepan, revise técnica y fisiología antes de atribuir el cambio a progresión neurológica.

El informe distingue «señal de preocupación» de «diagnóstico»: «vaina bilateral cercana a 6 mm y PI ascendente con diastólica baja, en hipocapnia; señales válidas pero discordantes, resultado indeterminado; revisar ventilación y correlacionar con monitorización o neuroimagen» [3]. En HSA, «TCD compatible con vasoespasmo» no equivale a «isquemia cerebral tardía» [4,5].

Extensión

La circulación posterior, los índices algorítmicos de presión, la detección de oclusión de gran vaso y la ecografía gástrica requieren competencia adicional; en particular, el TCD o la carótida para priorizar un ictus de gran vaso siguen siendo aplicaciones emergentes y no deben retrasar la activación de la vía de ictus o la angiografía [6,7].

Casos de contraste

Concordante. TCE sin monitor invasivo disponible: vaina bilateral 6,2 mm ascendente respecto del basal, PI creciente con diastólica cayendo, pupila derecha perezosa. Tres señales convergentes escalan la terapia osmolar y aceleran la tomografía; ninguna por separado lo habría justificado.

Discordante. «Hipertensión intracraneal» por vaina de 6,0 mm unilateral: el otro ojo mide 4,9 mm, la medición fue oblicua y el TCD es normal. La revisión técnica disuelve la señal; el escalamiento terapéutico que casi ocurre se habría basado en un ángulo de corte.

Autoevaluación

1. ¿Dónde y cómo se mide exactamente la vaina óptica, y qué tres errores técnicos alteran el valor?
2. ¿Qué confusores sistémicos revisa antes de atribuir un cambio del TCD al cerebro?
3. ¿Por qué la capnografía conserva prioridad sobre el deslizamiento pleural para confirmar ventilación?

Criterios de competencia

• Mide la vaina óptica bilateral con seguridad y técnica reproducible, y la informa como señal, no como presión.
• Identifica la ACM por criterios anatómicos y construye tendencias comparables.
• Aplica la semiología ocular y de vía aérea dentro de sus prioridades: oftalmología y capnografía primero.

Referencias

1. Caldas J, Rynkowski CB, Robba C. POCUS, how can we include the brain? An overview. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care. 2022;2(1):55. doi:10.1186/s44158-022-00082-3. PDF ↗
2. Montgomery SP, Moore B, Hampton SM, Macy G, Li W, Bronshteyn YS. Optic Nerve Sheath Point of Care Ultrasound: Image Acquisition. Journal of Visualized Experiments. 2023;(198). doi:10.3791/64929. DOI ↗
3. Robba C, Picetti E, Vásquez-García S, Abulhasan YB, Ain A, Adeleye AO, et al. The Brussels consensus for non-invasive ICP monitoring when invasive systems are not available in the care of TBI patients (the B-ICONIC consensus, recommendations, and management algorithm). Intensive Care Medicine. 2025;51(1):4-20. doi:10.1007/s00134-024-07756-2. OA ↗
4. Fujimoto Y, Yamada K, Yoshida T. Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2026;30(1):101. doi:10.1186/s13054-026-05849-6. PDF ↗
5. Schenck H, van Craenenbroeck C, van Kuijk S, Gommer E, Veldeman M, Temel Y, et al. Systematic review and meta-analysis of transcranial doppler biomarkers for the prediction of delayed cerebral ischemia following subarachnoid hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2025;45(6):1031-1047. doi:10.1177/0271678x251313746. OA ↗
6. Pinho J, Tyurina A, Hartmann C, Audeh OA, Habib P, Abdelnaby R, et al. Point-of-care ultrasound of the common carotid arteries for detection of large vessel occlusion stroke: Results of the POCUS-LVO study. European Stroke Journal. 2025;10(3):853-861. doi:10.1177/23969873251315337. PDF ↗
7. Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D. Basilar Vasospasm Diagnosis. Stroke. 2002;33(1):72-78. doi:10.1161/hs0102.100484. OA ↗
8. Pierre VA, Smith T, Salerno A. Ocular Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42(4):891-903. doi:10.1016/j.emc.2024.05.009. DOI ↗
9. Robba C, Santori G, Czosnyka M, Corradi F, Bragazzi N, Padayachy L, et al. Optic nerve sheath diameter measured sonographically as non-invasive estimator of intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2018;44(8):1284-1294. doi:10.1007/s00134-018-5305-7. DOI ↗
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