Capítulo 9. POCUS vascular

El POCUS vascular reúne aplicaciones distintas que comparten una exigencia: recorrer un territorio definido. Una imagen convincente en un solo punto no representa toda la vena, la aorta ni una extremidad. La conclusión debe nombrar el segmento explorado y el que quedó fuera.

Trombosis venosa profunda

Protocolo y técnica

La indicación se integra con probabilidad pretest y, cuando corresponde, dímero D. El POCUS de compresión busca principalmente TVP proximal; no evalúa de forma fiable venas pélvicas, iliacas ni todo el territorio distal [1-3].

Use un transductor lineal y comience en la ingle. Identifique arteria y vena femoral común por encima y debajo de la unión safenofemoral. Continúe por la vena femoral —no «femoral superficial»— y explore la poplítea hasta su trifurcación. Comprima cada uno o dos centímetros con el transductor perpendicular.

Coloque la extremidad en ligera rotación externa para el muslo y flexione la rodilla para la fosa poplítea. Ajuste profundidad para incluir tejido posterior al vaso; así demuestra que la compresión fue suficiente. Si la arteria se deforma mucho antes que la vena, revise dirección y presión.

La vena normal colapsa por completo hasta que sus paredes se encuentran. El criterio primario de TVP es la no compresibilidad. Ecogenicidad, aumento de diámetro, ausencia de flujo color o pérdida de fasicidad son señales auxiliares; ninguna sustituye una compresión bien ejecutada.

Los protocolos abreviados de dos o tres regiones muestran buen rendimiento en manos entrenadas, pero los especialistas superan a quienes están en formación y las comparaciones entre esquemas son indirectas y heterogéneas [12,13]. No puede afirmarse que uno sea universalmente superior.

La exploración debe incluir la unión femoral y la poplítea completa. La vena femoral puede quedar omitida por la antigua idea de «dos puntos». Si el protocolo local incorpora el trayecto femoral, descríbalo como compresión proximal seriada y no como una fotografía en tres sitios.

Un examen técnicamente negativo exige más que ver la luz venosa. En cada nivel, la compresión debe ser transversal, gradual y suficiente para aproximar ambas paredes sin perder la referencia arterial. Guarde imágenes antes y durante la presión en femoral común, trayecto femoral y poplítea. Si un segmento no colapsa, confirme que no se trata de una vena duplicada, un corte oblicuo o una estructura no venosa antes de etiquetar trombosis [1-3,7].

El informe debe permitir reconstruir el alcance. Nombre lado, protocolo, segmentos, compresibilidad y calidad, además de cualquier señal central indirecta. Use una frase territorial: «compresión proximal sin trombosis visible desde femoral común hasta poplítea; territorio iliaco y distal no evaluado». Esta formulación es más útil que «Doppler negativo» cuando otro equipo decidirá seguimiento o repetición.

La ecografía de pierna completa incluye venas distales y requiere más tiempo y formación. Su estrategia posterior no es igual a la compresión proximal. El informe debe decir qué protocolo se usó; mezclar nombres impide decidir si corresponde repetir o tratar.

Integración y confusores

Un resultado positivo proximal desplaza mucho la probabilidad y suele activar tratamiento o confirmación según el contexto. Un resultado negativo solo cierra la vía si el algoritmo, el territorio y la calidad son adecuados. Con sospecha persistente, síntomas progresivos o probabilidad alta, solicite ecografía reglada o repita la compresión en el intervalo definido por el protocolo.

El trombo puede ser hipoecoico y pasar inadvertido si se busca solo material intraluminal. La presión excesiva colapsa vasos pequeños y la insuficiente simula trombosis. Ganglios, quistes de Baker, arterias y venas duplicadas son causas habituales de error [2,7].

En embarazo, obesidad, edema intenso o sospecha iliaca, la exploración proximal puede ser insuficiente. La pérdida de fasicidad respiratoria o la asimetría espectral sugieren obstrucción central, pero requieren estudio reglado. Tras una TVP previa, la no compresibilidad residual dificulta diferenciar cronicidad de recurrencia.

Un trombo agudo suele dilatar la vena y ser hipoecoico; uno crónico puede retraerla, engrosar paredes y desarrollar colaterales. La superposición es amplia. Si la antigüedad cambia la conducta, compare estudios previos y solicite caracterización reglada en vez de fechar el trombo por apariencia.

La estrategia seriada pertenece al algoritmo, no al aparato. Después de una compresión proximal negativa con riesgo persistente, la repetición busca extensión de una trombosis inicialmente distal. El intervalo y el uso de dímero D dependen del protocolo local y de la población.

Aorta abdominal y síndrome aórtico

Explore la aorta en transversal desde el epigastrio hasta la bifurcación. Use compresión gradual, identifique la columna como referencia y diferencie la VCI por su posición y compresibilidad. Mida el diámetro anteroposterior de pared externa a pared externa; medir solo la luz subestima el calibre si existe trombo mural [15].

Defina aneurisma de aorta abdominal como diámetro máximo ≥3 cm o 1,5 veces el segmento proximal. La mayoría son infrarrenales, por lo que omitir la bifurcación invalida un resultado negativo. El eje longitudinal ayuda a reconocer trayecto y aneurismas saculares, pero la medición tangencial puede sobreestimar el diámetro [14-16].

Obtenga una medición proximal, media y distal, y conserve la mayor técnicamente correcta. El trombo mural forma parte del aneurisma y queda dentro de las paredes externas. Una vena cava redonda en hipovolemia puede parecer aorta; confirme continuidad, pulsatilidad y relación con la columna.

En una aorta tortuosa, la medición debe mantenerse perpendicular al eje real del vaso. Un corte transversal respecto de la pantalla puede ser oblicuo respecto de la aorta y producir un diámetro falsamente alto. Reoriente el transductor hasta obtener una sección circular o mida en un plano longitudinal bien alineado, sin mezclar métodos en el seguimiento. Archive el segmento de mayor calibre y la bifurcación [14-16].

Cuando el gas impide un segmento, cambie posición, use presión gradual y pruebe ventanas laterales, pero no prolongue la exploración de una persona inestable. Declare «aorta parcialmente visualizada» y active la vía definitiva si la presentación mantiene riesgo. La alta exactitud publicada no se aplica a un examen que omite precisamente la región sintomática [14,15].

Las revisiones muestran exactitud alta para detectar aneurisma cuando toda la aorta se visualiza con un protocolo definido [14]. Gas, obesidad, dolor y segmentos no visibles reducen esa aplicabilidad; una cifra agrupada no describe un examen incompleto.

Detectar un aneurisma y establecer su rotura son preguntas distintas. La hemorragia suele ser retroperitoneal y el FAST puede ser negativo. En dolor, hipotensión o síncope con aneurisma, active la evaluación vascular urgente sin esperar líquido libre.

En un aneurisma incidental, el diámetro inicia una vía de seguimiento, pero no basta para decidir intervención. Síntomas, velocidad de crecimiento, sexo, anatomía y riesgo quirúrgico también importan. La decisión requiere una medición vascular estandarizada.

Para disección, un colgajo intimal visible en dos planos es un hallazgo de inclusión. Reverberaciones pueden simularlo y la sensibilidad transtorácica es insuficiente para excluir enfermedad. Derrame pericárdico, dilatación proximal o insuficiencia aórtica aumentan preocupación, pero no sustituyen la angiotomografía o ecocardiografía transesofágica cuando están indicadas [15].

Isquemia arterial y complicaciones posprocedimiento

En isquemia aguda, compare ambos lados desde una arteria conocida y siga el trayecto hasta el sitio de cambio. Use modo B, color y Doppler espectral con escala baja. La ausencia de color no prueba oclusión hasta optimizar ganancia, frecuencia de repetición de pulso y ángulo [1,2].

La ecografía complementa los signos de dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias, parálisis y frialdad. Un déficit motor o sensitivo implica una extremidad amenazada y activa valoración vascular inmediata. No dedique tiempo a completar un mapa detallado si la revascularización es tiempo-dependiente.

Un flujo trifásico normal puede volverse bifásico o monofásico distal a una lesión. La interrupción abrupta, material intraluminal y pérdida de señal apoyan oclusión. POCUS puede localizar el nivel y acelerar la consulta, pero no mapea toda la anatomía ni reemplaza la angiotomografía cuando se planifica revascularización.

Antes de comparar ondas, iguale escala, filtro, ganancia y ángulo. Una señal distal débil puede desaparecer por ajustes diseñados para flujo rápido; una ganancia excesiva puede fabricar color fuera del vaso. Documente el último nivel con flujo reproducible y el primero anormal, junto con temperatura, pulso y déficit neurológico. Esa transición orienta urgencia y territorio sin prometer un mapa quirúrgico [1,2].

Tras una punción, el pseudoaneurisma muestra flujo en remolino dentro del saco y patrón «ida y vuelta» en el cuello. El color en yin-yang es sugestivo, no exclusivo. Mida saco y cuello, identifique la arteria de origen y busque hematoma. La compresión terapéutica o inyección de trombina pertenecen a equipos con entrenamiento y criterios institucionales.

La fístula arteriovenosa combina turbulencia, baja resistencia arterial proximal y arterialización del flujo venoso. Un hematoma simple carece de flujo interno, aunque puede ocultar sangrado activo. Dolor creciente, anemia, déficit neurovascular o masa expansiva requieren evaluación urgente.

La yugular interna y la relación con la carótida varían con posición y nivel [8]. Su exploración antes de un acceso reduce sorpresas anatómicas; la técnica de canulación se desarrolla en el capítulo 12. En ECMO, la evaluación vascular se integra a un circuito experto [11].

Qué informa el examen

Cada aplicación vascular debe terminar con una frase territorial: «venas proximales compresibles desde femoral común hasta poplítea» o «aorta visible desde epigastrio hasta bifurcación». «Sin TVP» o «aorta normal» son conclusiones demasiado amplias si la exploración fue focal.

El hallazgo anatómico tampoco determina por sí solo la conducta. Una TVP debe integrarse con riesgo hemorrágico; un aneurisma asintomático, con tamaño y crecimiento; una oclusión, con viabilidad de la extremidad. Si la decisión depende de extensión, antigüedad o anatomía detallada, solicite imagen vascular reglada.

Puntos clave

• La no compresibilidad completa es el criterio primario de TVP y el informe nombra el territorio explorado.
• La aorta se recorre hasta la bifurcación y se mide de pared externa a pared externa, perpendicular a su eje real.
• Aneurisma, disección e isquemia arterial activan una vía vascular cuya urgencia depende del síndrome y la anatomía pendiente.
• Color y Doppler requieren ajustes adecuados; pseudoaneurisma y fístula se caracterizan antes de elegir tratamiento.

Referencias

1. Vascular Point of Care Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025.
2. Vascular Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
3. The Use of Point of Care Ultrasound POCUS in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. JCM. 2021.
4. Diagnostic accuracy of Point Of Care UltraSound POCUS in clinical practice. A retrospective emergency department based study. J of Clinical Ultrasound. 2023.
5. Ultrasonografía en cuidados críticos. Rev chil anest. 2023.
6. Head to toe ultrasound: a narrative review of experts recommendations of methodological approaches. J Anesth Analg Crit Care. 2022.
7. Common pitfalls in point of care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Crit Ultrasound J. 2016.
8. Variations in the anatomical relationship between the common carotid artery and the internal jugular vein. Colombia Médica. 2015.
9. The utility of point of care ultrasound in critical care nephrology. Front Nephrol. 2024.
10. Point of Care Ultrasound in Nephrology: Beyond Kidney Ultrasound. Diagnostics. 2025.
11. Ultrasound in Extracorporeal Membrane Oxygenation: An ELSO State of the Art Review. ASAIO Journal. 2026.
12. Zaki HA, et al. Two-point versus three-point compression ultrasonography for the diagnosis of deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. The Ultrasound Journal. 2024. doi:10.1186/s13089-024-00378-1.
13. Gottlieb M, et al. A systematic review and meta-analysis of point-of-care ultrasound for the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis. Western Journal of Emergency Medicine. 2024. doi:10.5811/westjem.18125.
14. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound for abdominal aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Ultrasound. 2025. doi:10.1002/jcu.23850.
15. Ultrasound of the Aorta. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024.
16. The AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. Journal of Ultrasound in Medicine. 2022;41:E1-E8. doi:10.1002/jum.15874.