Capítulo 9. Disnea e hipoxemia aguda

Saturación 84 % con oxígeno, taquipnea y crepitaciones dudosas. La radiografía tardará una hora. Las hipótesis abiertas —edema, neumonía, embolia, derrame, EPOC descompensado— exigen tratamientos que se contradicen entre sí. Diez minutos de ultrasonido pueden reordenarlas, si el operador lee patrones y no etiquetas.

Este capítulo organiza la disnea y la hipoxemia agudas: qué patrón domina, dónde se distribuye y con qué señales concuerda. La semiología pulmonar completa —adquisición, signos, escala de aireación, confusores— se desarrolla en el capítulo 20; la función cardíaca, en los capítulos 15 a 18.

Tres mensajes

• Técnico: la distribución de líneas B importa tanto como su número; el barrido debe cubrir ambos hemitórax y declarar los territorios omitidos.
• Clínico: consolidación, derrame, deslizamiento y función cardíaca se leen como un conjunto contextual, no como hallazgos sueltos.
• Seguridad: POCUS puede acelerar la priorización, pero una exploración negativa no excluye todas las causas de hipoxemia.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el patrón pulmonar bifurca el diferencial en minutos: líneas A difusas orientan a vía aérea, embolia o causa extratorácica; líneas B bilaterales abren edema y SDRA; una consolidación obliga a distinguir neumonía, atelectasia, contusión e infarto.
• Línea roja: no diagnosticar edema cardiogénico solo por líneas B.
• Conducta: clasificar el patrón antes de atribuir causa, completar con FoCUS y compresión venosa según la hipótesis, y ampliar el estudio si el patrón no explica el cuadro.
• Clip principal: mapa pulmonar dinámico con comparación edema-neumonía-SDRA-contusión.

Antes de escanear

La probabilidad pretest ordena el examen: edad, cardiopatía conocida, fiebre, inmovilización, cirugía reciente, EPOC, exposición. El costo de error también: diurético a un séptico hipovolémico, volumen a un edema, alta a una embolia. En disnea aguda, la pregunta inicial no es «¿qué muestra el pulmón?» sino «¿qué causa, de confirmarse, cambiaría el tratamiento en la próxima hora?».

Clasificar el patrón antes que la causa

En disnea aguda, clasifique el patrón antes de atribuir una causa [2,3]. Las líneas A difusas orientan hacia enfermedad de vía aérea, embolia o causa extratorácica. Las líneas B bilaterales abren edema y SDRA; una consolidación obliga a distinguir neumonía, atelectasia, contusión e infarto. FoCUS completa la evaluación [9,14].

La etiología no está en el artefacto sino en su distribución y compañía:

Contexto probable	Distribución	Pleura y hallazgos acompañantes
Edema hidrostático	Bilateral, homogéneo y gravitacional	Pleura lisa; derrames y FoCUS concordante
SDRA	Bilateral, heterogéneo, con áreas respetadas	Pleura irregular; consolidaciones subpleurales
Neumonía	Focal o multifocal asimétrica	Pleura irregular; consolidación y broncograma
Enfermedad intersticial	Difusa, con predominio basal posterior	Pleura engrosada; signos de cronicidad
Contusión o infarto	Focal en el territorio lesionado	Consolidación periférica; contexto traumático o vascular

No convierta el umbral de tres líneas en una etiqueta etiológica: el patrón exige interpretación con pleura, simetría, corazón y clínica.

El protocolo BLUE como bifurcación

BLUE examina tres puntos por hemitórax y orienta la insuficiencia respiratoria. Su exactitud original no convierte cada perfil en diagnóstico ni valida su uso en toda población [1,4].

Perfil	Hallazgos dominantes	Hipótesis que prioriza
A	Líneas A bilaterales y deslizamiento conservado	Vía aérea, embolia o causa extratorácica
A con TVP	Perfil A y trombosis proximal	Embolia pulmonar
B	Líneas B difusas, bilaterales y pleura lisa	Edema hidrostático
A/B, B’ o C	Asimetría, pleura alterada o consolidación	Neumonía o lesión focal
A’	Sin deslizamiento ni pulso, con líneas A	Neumotórax; buscar punto pulmonar
PLAPS positivo	Consolidación o derrame posterior	Neumonía, atelectasia o derrame

Con pulmón «seco» y presiones de llenado normales, el diferencial se abre en tres direcciones: embolia (buscar sobrecarga derecha y trombosis venosa, capítulos 17 y 23), patología de vía aérea o extratorácica, y cortocircuito. Encontrar una causa no excluye las demás: los mecanismos coexisten con frecuencia en el paciente crítico.

Neumonía y congestión: lo que la evidencia sostiene

Los metaanálisis muestran buen rendimiento para neumonía, neumotórax, edema, consolidación y derrame frente a referencias de imagen [1]. Las estimaciones agrupadas no se trasladan como una exactitud única: mezclan poblaciones, barridos y experiencia, y la tomografía detecta lesiones centrales invisibles al ultrasonido [1,5,9].

Evidencia calibrada. Estas estimaciones responden dos preguntas delimitadas; no describen una exactitud global de la ecografía pulmonar.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
Neumonía adquirida en la comunidad: sensibilidad 95 % (93-97 %); especificidad 90 % (86-94 %)	5 estudios en adultos con sospecha de neumonía. Operador: clínicos; formación no informada de manera uniforme	Alta hospitalaria o TC; sólo 138 participantes tuvieron comparación con TC. Validez: requiere lesión periférica y barrido suficiente; un resultado negativo no excluye un foco central	Ye et al.; búsqueda hasta 2014, publicación 2015 [16]
Edema pulmonar cardiogénico en disnea: sensibilidad 92 % (81-97 %); especificidad 92 % (87-96 %)	8 estudios, 2.787 adultos con síntomas de insuficiencia cardíaca aguda. Operador: protocolos y entrenamiento heterogéneos	Diagnóstico clínico final de los estudios. Validez: los barridos y cortes de líneas B variaron; el patrón exige interpretación con los datos clínicos	Chiu et al.; búsqueda hasta febrero de 2021, publicación 2022; IC reproducidos en la síntesis de 2025 [1,17]

En neumonía, el broncograma dinámico y las líneas B focales aumentan la probabilidad, pero no bastan para definir microorganismo ni descartar una lesión central [5,6]. Si la sospecha persiste con ecografía negativa, solicite otra imagen. En insuficiencia cardíaca, las líneas B difusas y su reducción siguen la congestión pulmonar; los umbrales publicados dependen del barrido, y un total aislado no es un umbral terapéutico [7,13]. Un metaanálisis de cinco ensayos y 694 pacientes ambulatorios encontró menos consultas urgentes con manejo guiado por líneas B, sin demostrar menor mortalidad u hospitalización [11,15]. Integre pulmón, corazón, riñón y congestión venosa.

La ecografía puede acortar el tiempo diagnóstico y cambiar conductas, aunque no ha demostrado una reducción consistente de mortalidad [10,12]. Las guías de cuidados críticos formulan recomendaciones condicionales para disnea o insuficiencia respiratoria aguda [8].

SDRA, ventilación y destete

El SDRA suele combinar líneas B heterogéneas, áreas respetadas, consolidaciones y pleura irregular. La ecografía permite seguir reaereación, pero no detecta sobredistensión ni fija PEEP de manera autónoma [1,8]. Integre los cambios con intercambio gaseoso, presión de meseta, presión de distensión y hemodinamia.

Un pulmón focal, con consolidación dorsal y aireación anterior, puede responder distinto al reclutamiento que un patrón difuso. Esta clasificación orienta una discusión fisiológica, no selecciona PEEP o prono por sí sola; la pérdida de líneas B durante el aumento de presión también puede representar sobredistensión. Durante el destete, la aparición de líneas B aporta contexto sobre pérdida de aireación o intolerancia cardiovascular, pero no decide la extubación; el diafragma se desarrolla en el capítulo 21.

Razonamiento contextual

El seguimiento de neumonía puede apoyarse en el área consolidada, el broncograma y el derrame; la mejoría anatómica puede retrasarse respecto de la clínica, y una reducción aparente puede depender de la posición. En inmunosupresión, enfermedad intersticial o neoplasia, la superposición de patrones exige un umbral bajo para ampliar el estudio [5,18].

En el paciente ventilado, PEEP, decúbito y balance hídrico modifican número y distribución de líneas B; una comparación seriada exige posición, protocolo y ajustes idénticos. La hipoxemia sin patrón pulmonar explicativo obliga a pensar en embolia, cortocircuito y causas extrapulmonares antes que a repetir el barrido.

Conducta proporcional

El patrón concordante con la clínica autoriza iniciar tratamiento dirigido mientras llega la confirmación que el caso exija. El patrón discordante o mixto no fuerza una etiqueta: la conducta razonable puede ser tratar la amenaza dominante, repetir tras una intervención o escalar a tomografía. Un barrido incompleto o una lesión central probable se declaran como limitación; la salida correcta es otra imagen, no una conclusión forzada.

Operador y factores humanos

La trampa dominante en disnea es la satisfacción de búsqueda: detenerse en las primeras líneas B sin explorar la asimetría, el derrame posterior ni el corazón. La defensa es completar cada nivel en ambos hemitórax antes de concluir y preguntarse, ante todo patrón, qué diagnóstico alternativo produciría la misma imagen. La competencia pulmonar no acredita la lectura cardíaca: si la hipótesis exige FoCUS y no está en su cartera, pida apoyo.

Documentación modelo

«Disnea aguda hipoxémica; barrido de seis zonas por hemitórax, posición semisentada, ventana posterior izquierda limitada. Líneas B bilaterales homogéneas con pleura lisa; derrame bilateral pequeño; FoCUS con función izquierda visualmente reducida. Patrón compatible con congestión; se inicia tratamiento y se programa reevaluación pulmonar tras diuresis. Territorio posterior izquierdo no evaluado con calidad suficiente.»

Casos de contraste

Concordante. Disnea con ortopnea: líneas B difusas gravitacionales, pleura lisa, derrames bilaterales, ventrículo izquierdo dilatado e hipocontráctil. Todo apunta a congestión; el diurético empieza antes que la radiografía.

Discordante. Disnea febril: líneas B bilaterales, pero asimétricas y parcheadas, con pleura irregular y consolidación subpleural derecha. El «edema» que sugería el conteo de líneas se convierte, con la distribución y la pleura, en neumonía multifocal probable. El tratamiento cambia de dirección por la lectura del conjunto, no por el número de artefactos.

Autoevaluación

1. ¿Qué tres características, además del número de líneas B, separan edema hidrostático de SDRA y de neumonía?
2. Ante un perfil A con hipoxemia grave, ¿cuáles son sus tres siguientes movimientos y en qué orden?
3. ¿En qué situaciones informaría un resultado indeterminado en vez de elegir la etiqueta más parecida?

Criterios de competencia

• Ejecuta un barrido bilateral completo, clasifica el patrón dominante y su distribución, y declara los territorios omitidos.
• Integra pulmón, corazón y venas según la hipótesis, sin convertir un artefacto en etiología.
• Reconoce cuándo el patrón no explica la hipoxemia y activa la ampliación diagnóstica.

Referencias

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