Capítulo 15. Función sistólica del VI y flujo anterógrado

El ventrículo «se ve bien» y, sin embargo, el paciente sigue hipoperfundido. Otro operador mide un VTI de 12 cm y propone inotrópicos; un tercero recuerda que la vista estaba acortada y la muestra dentro de la cavidad. Tres lecturas del mismo corazón, tres conductas distintas: lo que falta no es tecnología sino técnica y pregunta.

Este capítulo desarrolla la valoración del ventrículo izquierdo como generador de flujo: categorías visuales, señales dirigidas, VTI y pruebas dinámicas de respuesta. La adquisición cardíaca general que aquí se describe sirve también a los capítulos 16 a 18. La decisión integrada en shock corresponde al capítulo 7; el llenado, al capítulo 16.

Tres mensajes

• Técnico: la impresión visual clasifica extremos mejor que grados intermedios y depende de carga; EPSS, Simpson y VTI responden preguntas distintas con técnica específica.
• Clínico: un VTI bajo identifica bajo flujo posible; la causa y la terapia dependen de precarga, poscarga, contractilidad, ritmo y válvulas.
• Seguridad: ninguna cifra aislada de flujo constituye por sí sola una indicación terapéutica.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: FoCUS categoriza la función como hiperdinámica, conservada, reducida o gravemente reducida; el flujo se estima con VTI y su tendencia, no con la estética de la contracción.
• Línea roja: no convertir un VTI aislado en una indicación automática de fluidos o inótropos.
• Conducta: confirmar técnica antes que cifra, seguir tendencias con condiciones idénticas y decidir con mecanismo, perfusión y contexto.
• Clip principal: comparación hiperdinámico-normal-deprimido y medición de VTI con sus errores.

Ventanas, vistas y sistemática de adquisición

Use transductor sectorial y ajuste predefinido cardíaco. Ajuste profundidad y ganancia; el decúbito lateral izquierdo suele mejorar las vistas paraesternal y apical [1,11]. Deslice, centre, angule y rote con movimientos breves. Confirme cada hallazgo en dos vistas, idealmente desde ventanas distintas.

Cinco planos resuelven la mayoría de las preguntas: PLAX para VI, EPSS y pericardio; PSAX para función, septo y VD; A4C para comparar cavidades, TAPSE y VTI; subcostal para pericardio y reanimación; VCI sagital para presión derecha y congestión.

Cada plano tiene errores sistemáticos. Un PLAX fuera de eje reduce el diámetro cavitario, engrosa las paredes y sobrestima la función. Un PSAX oblicuo agranda la cavidad, subestima la función y puede crear un falso signo de la D. Una vista apical acortada redondea el VI; la rotación excesiva empequeñece el VD y sobrestima su función [1,11]. Antes de medir, confirme referencias: PLAX en eje; PSAX circular al nivel papilar; A4C sin acortamiento y con septo centrado.

Ventana subcostal y rescate. En el paciente crítico con mala ventana paraesternal o apical, flexionar las rodillas o usar una pausa inspiratoria puede facilitar la subcostal [11]. Esta admite ejes cortos, TAPSE subcostal y VTI de salida derecha para seguimiento, con umbrales propios [11,13]. Un derrame pleural izquierdo permite ocasionalmente una vista posterolateral de cuatro cámaras a través de la atelectasia por compresión [12].

Función sistólica: categorías antes que cifras

En el núcleo de FoCUS, la función se categoriza como hiperdinámica, conservada, reducida o gravemente reducida. Estas categorías se correlacionan de forma aproximada con la fracción de eyección, pero FoCUS no la mide [1]. Combine métodos porque cada uno falla en contextos distintos.

La estimación visual integra engrosamiento, reducción cavitaria y excursión mitral en varias vistas. En estudios de urgencias discrimina razonablemente la disfunción global, pero depende de experiencia y de una adquisición no acortada [1]. El acortamiento fraccional estima el cambio del diámetro cavitario; no equivale a fracción de eyección, omite alteraciones regionales y depende de geometría y carga [1,6]. La EPSS —distancia mínima entre la valva mitral anterior y el septo— apoya función reducida cuando está claramente aumentada, con especificidad limitada; alineación, patología mitral o aórtica, prótesis y disincronía la invalidan [1,6].

Evidencia calibrada. La estimación visual categoriza función global; EPSS sólo aporta una señal dirigida y no convierte FoCUS en una medición formal de la fracción de eyección.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
Función sistólica del VI, estimación visual: sensibilidad 89 % (80-94 %); especificidad 85 % (80-89 %) para función normal frente a anormal	7 estudios, 786 exploraciones en urgencias. Operador: sonógrafos clínicos; formación heterogénea	Sonógrafo experto. Validez: clasificación global, no alteraciones regionales ni valvulares; estudios pequeños, en su mayoría unicéntricos y de baja calidad	Albaroudi et al.; búsqueda hasta febrero de 2021, publicación 2022 [16]
EPSS >7 mm para FEVI ≤30 %: sensibilidad 100 % (62,9-100 %); especificidad 51,6 % (38,6-64,5 %)	Muestra prospectiva por conveniencia de adultos con ecocardiograma integral. Operador: 3 becados de ultrasonido de urgencia con formación específica	FEVI calculada en ecocardiografía transtorácica integral. Validez: detecta disfunción grave; intervalo amplio y resultado inválido ante enfermedad mitral o aórtica, prótesis, disincronía o mala alineación	McKaigney et al.; publicación 2014 [17]

La valoración segmentaria de la motilidad excede este alcance: un FoCUS sin alteraciones evidentes no reduce la probabilidad de síndrome coronario agudo ni sustituye al electrocardiograma, los biomarcadores y la vía diagnóstica correspondiente [14,15].

El VTI: fundamento, técnica y umbrales

El volumen sistólico se estima modelando el tracto de salida del ventrículo izquierdo como un cilindro: área de sección por la distancia que recorre la columna sanguínea en sístole. Esa distancia es la integral velocidad-tiempo (VTI), trazada sobre el espectro de Doppler pulsado registrado justo proximal a la válvula aórtica. El gasto multiplica ese producto por la frecuencia cardíaca [2,3].

El diámetro del TSVI suele aproximarse a 2 cm y cambia poco en un mismo paciente [2,3,8]. Para tendencia, repita el VTI con la misma técnica y evite reintroducir el error del diámetro: se eleva al cuadrado, y una discrepancia de 2 mm sobre 20 mm altera el volumen sistólico calculado en más del 20 % [2,7,8].

En apical de cinco o tres cámaras, use color para excluir obstrucción o insuficiencia aórtica y coloque la muestra justo proximal a las valvas. Mantenga sitio y alineación; promedie tres ciclos regulares o al menos cinco R-R comparables en fibrilación auricular, y archive espectros basal y posterior. La condición crítica es el alineamiento: un ángulo inferior a 20° introduce un error menor del 6 %, y la subestimación crece con rapidez sobre ese umbral [2,8]. En poblaciones seleccionadas la técnica fue factible en el 78-95 % de los pacientes críticos, con variabilidad intra e interobservador del 3-8 % [2,8].

El rango clásico de reposo es 18-22 cm. Un VTI >20-22 cm puede reflejar volumen sistólico conservado o alto; <14-16 cm sugiere bajo flujo tras confirmar técnica, y 16-20 cm constituye una zona de incertidumbre [2,3]. La variación mínima detectable importa tanto como el umbral: si el error ronda 10 %, un aumento del 8 % queda dentro del ruido. En estados de alto gasto, la taquicardia puede compensar un volumen sistólico bajo; la distancia minuto (VTI × frecuencia) sigue la tendencia del gasto sin medir el diámetro [7]. Cuando la ventana apical es no diagnóstica, el tracto de salida derecho permite seguir tendencias desde la subcostal, con concordancia moderada [8,13].

Fuente de error	Efecto	Conducta
Ángulo de insonación > 20°	Subestimación progresiva	Reposicionar o usar tracto alternativo
Muestra dentro de la cavidad ventricular	Espectro contaminado	Recolocar proximal a las valvas
Trazado excesivo o insuficiente del envolvente	Sobre o subestimación	Trazar el borde externo; promediar latidos
Obstrucción dinámica del TSVI	Aliasing; cálculo inválido	Usar el tracto derecho; tratar la obstrucción
Insuficiencia aórtica moderada-grave, estenosis subaórtica, prótesis	Sobreestimación del volumen sistólico	Usar el tracto derecho
Fibrilación auricular y otras arritmias	Variabilidad latido a latido	Promediar al menos cinco ciclos

El VTI puede funcionar como primera bifurcación diagnóstica [3,4,20]: un valor conservado dirige la búsqueda hacia vasoplejía u otro mecanismo; uno bajo, tras confirmar la técnica, orienta a taponamiento, fallo derecho, disfunción izquierda, lesión valvular aguda, obstrucción o alteración de la precarga. Este marco organiza la búsqueda sin actuar como regla terapéutica autónoma [20]. Una fracción de eyección baja con VTI relativamente conservado puede representar cardiopatía previa o fenotipo mixto [3,8].

Respuesta a fluidos: pruebas dinámicas

La respuesta a fluidos es el aumento del volumen sistólico tras una carga, habitualmente ≥10-15 %, y corresponde a la porción ascendente de Frank-Starling. Alrededor de la mitad de los pacientes con shock son respondedores y esa condición puede perderse pronto [5,9]. Las pruebas dinámicas modifican transitoriamente la precarga y miden el cambio del flujo antes de exponer al paciente a una carga innecesaria.

Prueba dinámica	Cambio relevante	Condiciones de validez	Limitaciones principales
Elevación pasiva de piernas con VTI	Aumento que supere la variabilidad del método (≈10-15 %)	Basal reproducible, maniobra completa y medición precoz	Dolor, hipertensión intraabdominal, trauma pélvico
Variación respiratoria del flujo del TSVI	Umbral del protocolo empleado	Ventilación controlada, ritmo regular, volumen corriente apropiado	No trasladable a espontánea, arritmia o fallo derecho
Oclusión teleespiratoria	Cambio pequeño; exige medición muy precisa	Ventilación mecánica y tolerancia a la pausa	No aplicable en respiración espontánea
Doppler carotídeo con maniobra	Cambio de flujo del protocolo	Ventana y geometría comparables	Evidencia heterogénea; enfermedad carotídea
Desafío de fluidos	Aumento claro de VTI tras carga protocolizada	Dosis, velocidad y momento predefinidos	Expone a volumen aunque no aumente el flujo

La elevación pasiva de piernas es una autotransfusión reversible útil incluso con respiración espontánea o arritmia [5,10]. Desde semisentado, baje el tronco y eleve las piernas a 45°; mantenga ventilación, vasoactivos y transductor, y mida durante el primer minuto. Dolor, tos, agitación o hipertensión abdominal distorsionan la prueba; hipertensión intracraneal o trauma pélvico la contraindican.

Evidencia calibrada. La cifra describe el rendimiento de una maniobra bajo condiciones definidas; no autoriza por sí sola una carga de volumen.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
Elevación pasiva de piernas y cambio de gasto: sensibilidad 85 % (81-88 %); especificidad 91 % (88-93 %); mejor corte, aumento ≥10 ± 2 %	21 estudios, 991 adultos con fallo circulatorio agudo y 995 desafíos. Operador: entrenamiento no informado de forma uniforme	Cambio del gasto tras expansión de volumen. Validez: medir flujo precozmente y mantener soporte estable; la presión de pulso no reproduce este rendimiento	Monnet et al.; búsqueda hasta 2015, publicación 2016 [18]
Cambio de velocidad pico carotídea: sensibilidad 72 % (63-80 %); especificidad 87 % (73-94 %)	7 estudios, 297 pacientes críticos. Operador: técnicas, cortes y entrenamiento heterogéneos; certeza GRADE baja	Cambio de volumen sistólico o gasto por VTI, catéter pulmonar u otros monitores. Validez: autorregulación, estenosis y tipo de desafío limitan transferencia	Walker et al.; búsqueda al 4 de noviembre de 2022, publicación 2024 [19]

Responder no implica tolerar: la pregunta complementaria —si pulmón y sistema venoso admiten la carga— se desarrolla en el capítulo 19.

Obstrucción dinámica del tracto de salida

La obstrucción dinámica es una trampa hemodinámica: un ventrículo pequeño e hipercontráctil, con poscarga reducida, puede generar un gradiente intracavitario y disminuir el volumen sistólico. La favorecen hipovolemia, taquicardia, descarga catecolaminérgica e inotrópicos [4,5]. Sugieren el mecanismo una cavidad pequeña, hipertrofia septal basal, flujo turbulento y un espectro de Doppler continuo con pico sistólico tardío en «daga» [4].

El hallazgo orienta a confirmar el mecanismo y revisar precarga, poscarga, frecuencia e inotrópicos. La elección terapéutica requiere monitorización y experiencia; FoCUS aporta la señal fisiológica inicial.

Conducta proporcional

La tendencia manda sobre la cifra: un VTI que sube tras una intervención con perfusión que mejora sostiene la dirección elegida; una cifra «normalizada» sin mejoría clínica sugiere desacoplamiento. Si la conducta depende de una medición —indicación de inotrópicos, soporte mecánico, cuantificación valvular—, la cifra focal no basta: el informe nombra la medición, su calidad y la necesidad de ecocardiografía reglada [14,15].

Operador y factores humanos

La función visual es el terreno clásico del exceso de confianza: los extremos se clasifican bien pronto, los grados intermedios exigen años. Declare la categoría con su confianza, no un porcentaje. En VTI, el error dominante es ritual: medir una vez, en la primera vista disponible, sin verificar alineación. La disciplina de archivo —espectro basal y posterior, misma muestra— convierte una cifra en una tendencia utilizable.

Documentación modelo

«FoCUS con extensión dirigida: PLAX/PSAX/A4C interpretables. Función izquierda visualmente reducida, no hiperdinámica; VTI 13,5 cm (A5C, ángulo <20°, promedio de 3 ciclos, espectros archivados). Tras elevación pasiva de piernas, VTI 15,8 cm (+17 %). Compatible con bajo flujo con reserva de precarga; se indica carga acotada con reevaluación de VTI, pulmón y perfusión a los 15 minutos.»

Casos de contraste

Concordante. Hipotensión con ventrículo dilatado y globalmente hipocontráctil, VTI 11 cm bien medido y congestión pulmonar: el conjunto apoya fallo de bomba y la conducta se orienta a inotropía y descongestión, con ecocardiografía reglada solicitada.

Discordante. Ventrículo «hiperdinámico» con VTI 10 cm: la contradicción obliga a revisar técnica y mecanismo. La vista estaba acortada y había obstrucción dinámica con espectro en daga; el tratamiento correcto —volumen y reducir inotropía— era el inverso del que sugería la primera impresión.

Autoevaluación

1. ¿Qué tres condiciones técnicas verifica antes de aceptar un VTI como interpretable, y cuál es la variación mínima que considera real?
2. ¿En qué escenarios la estimación visual y el VTI discrepan, y cuál manda en cada uno?
3. ¿Qué hallazgos le harían sospechar obstrucción dinámica antes de aumentar inotrópicos?

Criterios de competencia

• Obtiene las cinco vistas con referencias correctas y categoriza la función global con confianza declarada.
• Mide VTI con técnica reproducible, reconoce sus fuentes de error y construye tendencias válidas.
• Ejecuta e interpreta una elevación pasiva de piernas dentro de sus condiciones de validez.

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