Capítulo 19. VCI, presión auricular derecha y congestión venosa

La creatinina sube y alguien propone «un poco de volumen»: el paciente está edematoso, la cava no colapsa y la porta late con cada sístole. La misma cifra de creatinina, leída sin las venas, habría comprado el tratamiento exactamente contrario al que la fisiología pedía.

Este capítulo desarrolla la lectura del sistema venoso: qué estima la VCI y qué no, cómo se adquiere e interpreta VExUS, y cómo separar respuesta a fluidos de tolerancia. La respuesta dinámica se mide en el capítulo 15; el fallo derecho que congestiona, en el capítulo 17.

Tres mensajes

• Técnico: la VCI estima presión auricular derecha de forma imperfecta y dependiente de respiración y ventilación; cada vaso del Doppler venoso tiene técnica, momento y confusores propios.
• Clínico: VExUS describe congestión venosa sistémica cuando la técnica y el contexto son adecuados; congestión y respuesta a fluidos son preguntas diferentes.
• Seguridad: ninguna de estas señales mide volemia ni sustituye la evaluación hemodinámica completa.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la congestión es transmisión de presión hacia los órganos; se lee en VCI, suprahepáticas, porta e intrarrenales como conjunto, junto con flujo y perfusión.
• Línea roja: no usar VCI o VExUS como sustitutos únicos de la evaluación hemodinámica completa.
• Conducta: informar componentes con su calidad, integrar con corazón, pulmón y perfusión, y comprobar el cambio tras una intervención definida.
• Clip principal: VCI espontánea frente a ventilada; Doppler hepático, portal e intrarrenal.

Marco fisiológico: flujo, presión de salida y tolerancia

La perfusión orgánica depende de las presiones de entrada y salida. Cuando la presión auricular derecha se transmite hacia los órganos, disminuye el gradiente efectivo y aparece congestión. VExUS ordena esa señal retrógrada y se interpreta junto con el flujo anterógrado [1,3,8,24,32].

Una misma presión arterial puede acompañarse de flujos distintos, y una presión venosa central elevada puede ser adaptación o carga dañina. La complianza venosa, la cápsula renal, la presión abdominal y la resistencia vascular determinan cuánto se transmite a riñón, hígado y territorio esplácnico [3,4,8]. La congestión renal aumenta la presión intersticial y reduce el gradiente de filtración aun con gasto conservado [8,11]. El fallo del VD puede producir bajo flujo y congestión simultáneos; por eso VExUS se interpreta después de revisar función derecha, regurgitación tricuspídea, pericardio y circulación pulmonar [6,8,16,32].

La coherencia hemodinámica existe cuando la mejoría macrocirculatoria alcanza la microcirculación sin congestión [1,35]. Las pruebas dinámicas estiman respuesta a fluidos; pulmón y Doppler venoso informan tolerancia.

La VCI: qué estima y qué no

Explore la VCI en eje largo subcostal y confirme su trayecto hacia la aurícula derecha. Mida en un segmento recto, fuera de la unión cavoauricular y lejos de la vena hepática; un corte oblicuo exagera el diámetro y la traslación diafragmática puede simular colapso. El diámetro se obtiene al final de una espiración no forzada, con PEEP y volumen corriente anotados en ventilación controlada [2].

La VCI cambia con ventilación, esfuerzo inspiratorio, presión abdominal, hipertensión pulmonar, función derecha y valvulopatía tricuspídea [2]. Un diámetro aislado puede ser pequeño con vasodilatación y grande por obstrucción al retorno o hipertensión pulmonar; interprete forma y variación junto con esfuerzo respiratorio y presión abdominal [2,16]. Como predictor de respuesta a fluidos, más de la mitad de los pacientes puede quedar entre los umbrales de exclusión y confirmación [33]. La presión venosa central comparte el mismo destino: expresa presión de salida, su relación con volemia y respuesta es débil, y resulta más útil como marcador de congestión y tolerancia [2,16,34].

En términos operativos: presión venosa central y cava informan congestión y tolerancia; las pruebas dinámicas del capítulo 15 estiman respuesta. Una cava pletórica en shock dirige la búsqueda hacia taponamiento, neumotórax a tensión o embolia masiva; el tratamiento depende del mecanismo [2,16]. Para VExUS, una VCI menor de 2 cm suele impedir asignar congestión grave; una mayor de 2 cm activa la evaluación Doppler, siempre que la medición sea válida [1,5]. Ese umbral pertenece al protocolo y no define por sí solo el estado de volumen.

Doppler suprahepático, portal e intrarrenal

Use Doppler pulsado con escala baja, filtro de pared mínimo y una puerta suficiente para señal nítida. El ángulo afecta velocidades, pero la morfología puede leerse si la señal es estable; un ECG facilita la relación con el ciclo cardíaco [1,4,6,9,10]. Adquiera varios ciclos y elija uno representativo; en fibrilación auricular, compare intervalos RR similares. La ventilación positiva desplaza la relación entre ondas y respiración: compare la misma fase y registre cambios de PEEP o modo [4,6,22]. Obtenga los tres territorios en un intervalo breve; si una intervención cambia el estado entre vasos, reinicie la secuencia o informe hora y condiciones de cada componente [7,12,13].

Territorio	Patrón esperado	Alteración progresiva	Confusores principales
Suprahepático	Onda S mayor que D, flujo anterógrado	S menor que D y luego reversa	Arritmia, regurgitación tricuspídea, marcapasos, ventilación
Porta	Flujo continuo con pulsatilidad leve	Pulsatilidad 30-49 % y luego ≥50 %	Cirrosis, baja complianza, fístulas, respiración
Intrarrenal	Flujo venoso continuo	Bifásico y luego monofásico diastólico	Nefropatía, compresión, señal arterial superpuesta

En las suprahepáticas, S corresponde al llenado auricular durante la sístole ventricular y D al llenado diastólico; la caída o reversión de S refleja transmisión sistólica retrógrada, y arritmia o regurgitación tricuspídea pueden sobreestimarla. La pulsatilidad portal se calcula como (velocidad máxima − mínima) / máxima × 100: <30 % normal, 30-49 % leve, ≥50 % grave [1,4]; muestree la porta principal lejos de bifurcaciones y evite escalas que produzcan aliasing o aplanen la señal. El Doppler intrarrenal se obtiene en venas interlobares con ventana posterolateral; use color para localizar pares arteria-vena y no clasifique un trazado arterial o incompleto como venoso. Trasplante, obstrucción y nefropatía avanzada requieren protocolo específico.

Puntaje e interpretación

Con VCI dilatada, VExUS 1 corresponde a Doppler normal o levemente alterado; VExUS 2 requiere una alteración grave en un territorio; VExUS 3, en dos o más [1,5,8]. Si un vaso no es interpretable, describa los disponibles y evite completar el puntaje por suposición.

Grado	Combinación	Lectura útil
0	VCI no dilatada	Congestión sistémica grave improbable dentro del protocolo
1	VCI dilatada, sin patrón grave	Congestión leve o señal todavía compensada
2	Un territorio con patrón grave	Congestión moderada; buscar concordancia y confusores
3	Dos o más territorios graves	Alta probabilidad de transmisión venosa relevante

La concordancia varía entre componentes y mejora con referencias temporales y entrenamiento [7]. Los componentes pueden evolucionar de forma discordante: la porta puede normalizarse antes que la VCI mientras el flujo intrarrenal permanece intermitente. No reduzca esa información a un promedio; describa qué territorio cambió y qué mecanismo podría explicarlo [12,13,22]. La discordancia informa: una suprahepática muy alterada con porta conservada dirige a regurgitación tricuspídea, ritmo o técnica; una porta muy pulsátil en hígado cirrótico exige cautela antes de atribuir transmisión cardíaca [3,8,17].

Tolerancia a fluidos: la pregunta complementaria

La tolerancia a fluidos es la capacidad de recibir volumen sin desarrollar congestión venosa sistémica ni daño orgánico. Es distinta de la respuesta, y responder a una no responde a la otra [36,37]:

Fenotipo	Respuesta	Tolerancia	Conducta
Respondedor tolerante	Sí	Sí	Un bolo pequeño puede considerarse si existe indicación, con reevaluación inmediata
Respondedor no tolerante	Sí	No	Reconsiderar el volumen y tratar el mecanismo dominante
No respondedor tolerante	No	Sí	El volumen probablemente no aumentará el flujo; buscar otra estrategia
No respondedor no tolerante	No	No	En general no justifica volumen; evaluar causa de congestión y perfusión

Los marcadores de intolerancia son señales para detenerse y reevaluar: un perfil B nuevo sugiere pérdida de tolerancia pulmonar; VExUS integra la congestión venosa; E/e′ puede apoyar presiones izquierdas (capítulo 16) [16,36,37]. La tolerancia es dinámica: en disfunción diastólica cada mililitro puede elevar mucho la presión de llenado; en fallo derecho, la carga dilata el VD y reduce el volumen izquierdo. La cirrosis y los estados de alto gasto muestran por qué un corazón hiperdinámico no equivale a déficit de volumen: vasoplejía, VTI alto, cava pletórica y porta pulsátil pueden coexistir, y añadir volumen por la contractilidad visual aislada agrava la congestión. Sin aumento de VTI y con congestión basal, repetir volumen carece de justificación fisiológica [16,17,36].

Ningún parámetro mide el «estado de volumen» completo. Un marco útil separa cinco dominios [32]: presión venosa central (VCI y yugular), corazón derecho, corazón izquierdo y flujo, compartimento extravascular (líneas B, derrames, ascitis) y congestión venosa (Doppler). Estos dominios pueden discordar: un paciente puede aumentar el flujo con volumen y, a la vez, empeorar la congestión.

Aplicaciones y límites terapéuticos

En el síndrome cardiorrenal, VExUS ayuda a distinguir congestión persistente de una lectura simplista de «hipovolemia por creatinina elevada» [11,21,23]. La asociación con lesión renal aguda se repite en cohortes y metaanálisis, aunque la heterogeneidad limita los puntos de corte [26,27]. Durante la descongestión, una elevación transitoria de creatinina puede reflejar cambios hemodinámicos más que daño estructural, y una mejoría portal o intrarrenal puede preceder al cambio de creatinina [12,13,14].

La evidencia responde preguntas distintas. Esta separación evita convertir una asociación pronóstica en una prescripción [25,26]:

Tipo de estudio	Qué aporta	Alcance de la inferencia
Correlación hemodinámica	La señal acompaña presión o congestión	Comparación, no equivalencia con un catéter
Cohorte pronóstica	Asociación con lesión renal o desenlace	Pronóstico, no efecto de tratar el puntaje
Serie de descongestión	Cambio de Doppler con una intervención	Tendencia, no umbral universal
Ensayo pequeño	Factibilidad de una estrategia	Eficacia pendiente de validación externa

En insuficiencia cardíaca aguda, combine VExUS con líneas B, derrame, función ventricular, gasto y perfusión; un ensayo aleatorizado pequeño exploró manejo guiado por VExUS y el tratamiento continúa dependiendo del fenotipo y la respuesta [13,15,25]. En shock, un VExUS alto señala escasa tolerancia venosa a más volumen; en vasoplejía con fallo derecho pueden coexistir hipotensión y congestión grave. En hiponatremia, un reporte de caso mostró que el examen puede reencuadrar una aparente hipovolemia; esa observación no valida un algoritmo ni un umbral terapéutico [19]. Durante hemodiálisis, el Doppler puede documentar cambios con la ultrafiltración [30]; en sepsis, la repetición se vincula a una intervención y a la perfusión [27,29,38]; en cirrosis, la rigidez y la ascitis distorsionan las señales y un control tras paracentesis separa el efecto mecánico de la transmisión cardíaca [17,18]. El Doppler femoral común ofrece una señal complementaria cuando el abdomen no es accesible; informe «pulsatilidad femoral» sin extrapolar los grados validados [20,28,31]. El objetivo no es «normalizar VExUS», sino comprobar que la intervención mejora el síndrome sin deteriorar perfusión.

Monitorización seriada y punto de detención

Antes de comparar, mantenga constante o registre técnica (vaso, ventana, escala, puerta, lado), fisiología (ritmo, respiración, PEEP, posición), intervención y resultado clínico (perfusión, diuresis, creatinina, balance). Sin esos datos, un cambio de grado no puede interpretarse como cambio fisiológico.

Caso longitudinal: respuesta, tolerancia y punto de detención

Caso compuesto para mostrar la secuencia de razonamiento; sus cifras no son objetivos terapéuticos ni umbrales transferibles. Un adulto con shock distributivo mantiene soporte ventilatorio y vasoactivo sin cambios durante la prueba.

Momento	Perfusión y soporte	POCUS comparable	Lectura clínica
Basal	FC 118/min; PAM 58 mmHg; relleno capilar 4 s; lactato 3,6 mmol/L	VTI 12,0 cm; con elevación pasiva de piernas, 14,0 cm (+16,7 %); perfil A bilateral y VExUS 0	Bajo flujo con respuesta reversible probable y sin señal ecográfica actual de intolerancia
Intervención	250 mL de cristaloide balanceado en 10 min, indicados por el cuadro; soporte estable	Se conserva vista, muestra del TSVI y configuración	Prueba terapéutica acotada con momento de reevaluación predefinido
Reevaluación a 10 min	FC 106/min; PAM 67 mmHg; relleno capilar 2,5 s	VTI 14,5 cm (+20,8 % desde basal); pulmón y Doppler venoso sin cambio	Aumentan flujo y perfusión sin una señal nueva de congestión
Reevaluación a 45 min	PAM 66 mmHg; relleno capilar 2 s; sin deterioro respiratorio	VTI 14,2 cm; nueva elevación pasiva, 14,8 cm (+4,2 %); perfil A y VExUS 0	La nueva maniobra no supera la variabilidad del método; el mecanismo residual se aborda sin repetir volumen [32,36,37,39]

Punto de detención. En este caso se detiene el aporte porque la respuesta dinámica desaparece después de mejorar la perfusión, no porque un VTI aislado se haya «normalizado». Un patrón B nuevo, congestión venosa creciente o deterioro respiratorio habría detenido antes la estrategia, incluso con aumento del flujo.

Operador y factores humanos

Arritmia y regurgitación tricuspídea alteran sobre todo la suprahepática; cirrosis, la porta; nefropatía y presión externa, el intrarrenal; ventilación, posición y presión abdominal afectan el conjunto. Los errores técnicos dominantes: confundir vasos, medir una VCI oblicua, usar escala alta y mezclar momentos fisiológicos. Repita el componente dudoso antes de atribuir una discordancia. «Porta muy pulsátil e intrarrenal discontinuo, VCI no evaluable» es más informativo que un grado inventado.

Documentación modelo

«Oliguria con balance positivo. VCI 24 mm sin colapso (espiración no forzada, espontánea); suprahepática con S invertida; porta pulsatilidad 55 %; intrarrenal monofásico. VExUS 3 con técnica válida en los tres territorios; ritmo sinusal, sin regurgitación tricuspídea significativa conocida. Compatible con congestión venosa sistémica con repercusión renal probable; se inicia descongestión y se repetirá el protocolo tras 24 h con las mismas condiciones.»

Casos de contraste

Concordante. Insuficiencia cardíaca descompensada con creatinina en ascenso: VExUS 3, líneas B y VTI conservado. La descongestión mejora porta e intrarrenal en 48 h antes que la creatinina; la dirección era correcta.

Discordante. Cirrótico con ascitis: porta pulsátil y VCI grande sugieren «congestión cardíaca», pero la suprahepática es normal y el corazón derecho también. Tras paracentesis, la pulsatilidad portal cae: era presión abdominal y complianza hepática, no transmisión cardíaca. El grado aislado habría diuresado a un paciente que necesitaba lo contrario.

Autoevaluación

1. ¿Por qué una VCI pequeña no autoriza fluidos ni una dilatada los prohíbe? ¿Qué pregunta responde cada hallazgo?
2. Enumere los confusores dominantes de cada territorio del Doppler venoso y cómo los reconoce.
3. Construya el fenotipo respuesta×tolerancia de su último paciente con shock: ¿qué señales usó para cada eje?

Criterios de competencia

• Mide la VCI con técnica válida y la interpreta como presión, no como volemia.
• Adquiere los tres territorios Doppler con calidad declarada y asigna el grado solo cuando corresponde.
• Integra respuesta, tolerancia y perfusión en una conducta con punto de detención definido.

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