Capítulo 28. Piel, tejidos blandos y musculoesquelético agudo

Una «colección» anecoica espera la aguja. El Doppler, aplicado por rutina antes de puncionar, muestra flujo pulsátil en su interior: era un pseudoaneurisma femoral. Los diez segundos de color valieron una arteria; la rutina que los exigió no era burocracia sino técnica.

Este capítulo desarrolla la ecografía de tejidos superficiales: infección, cuerpo extraño, derrame articular, tendón y fractura accesible. La técnica de drenaje y artrocentesis se detalla en el capítulo 29; las complicaciones vasculares posprocedimiento, en el 23.

Tres mensajes

• Técnico: el examen dinámico y la comparación contralateral aumentan el rendimiento; los ajustes deben ser idénticos entre lados.
• Clínico: anisotropía, edema, vasos y fascia pueden simular patología; la infección temprana puede verse inespecífica.
• Seguridad: POCUS guía drenaje o aspiración, pero debe respetar anatomía, profundidad y diagnóstico diferencial.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la celulitis produce empedrado; la colección, contenido deformable con refuerzo posterior; la distinción decide si hay algo que drenar.
• Línea roja: no drenar una imagen anecoica sin confirmar que no es vaso, quiste o estructura anatómica.
• Conducta: Doppler antes de toda punción, dos planos, compresión suave para probar el contenido, y valoración quirúrgica precoz ante sospecha necrotizante.
• Clip principal: absceso frente a celulitis; tendón con anisotropía corregida.

Infección de tejidos blandos

En la celulitis, el edema separa los lobulillos grasos y produce el patrón de empedrado (cobblestoning). Una colección suele ser hipoecoica o compleja, con refuerzo posterior y movimiento interno a la compresión. Aplique Doppler antes de puncionar: un vaso trombosado, un aneurisma o un ganglio puede simular un absceso [1,4].

El ultrasonido define profundidad, relación con vasos y mejor trayectoria. La ausencia de colección evita drenajes innecesarios; la infección temprana puede conservar un aspecto inespecífico. Gas en partes blandas, dolor desproporcionado, toxicidad sistémica, bullas o progresión rápida mantienen la sospecha de infección necrotizante y exigen valoración quirúrgica oportuna: la ecografía no la descarta ni debe retrasar la exploración quirúrgica [1,2,3].

Los ganglios conservan con frecuencia un hilio ecogénico y flujo hiliar; una colección muestra contenido deformable y vascularización periférica. La superposición impide convertir esta comparación en una regla: si la estructura no es claramente líquida, no la incida.

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños superficiales suelen ser hiperecogénicos. Vidrio y metal generan reverberación; la madera puede adquirir un halo hipoecoico con el tiempo. Explore en dos planos y marque profundidad, orientación y estructuras vecinas. Un examen negativo informa del campo superficial visible; un objeto profundo o pequeño puede permanecer oculto [1].

Aparato locomotor

La comparación contralateral —con ajustes idénticos— ayuda a distinguir variantes, derrames y discontinuidad tendínea. En articulaciones, confirme que el líquido desplaza la cápsula y no corresponde a cartílago o grasa. En tendones, mueva el transductor para evitar la anisotropía, que puede simular rotura: el tendón oblicuo al haz se oscurece sin estar lesionado.

La exploración dinámica puede demostrar deslizamiento, subluxación o continuidad bajo carga suave; debe detenerse si el movimiento amenaza una lesión inestable. Radiografía y ecografía responden preguntas distintas: una caracteriza mejor el hueso y la otra, los tejidos superficiales dinámicos. La cortical interrumpida con hematoma suprayacente puede mostrar una fractura accesible donde la radiografía tarda o no llega, sin sustituirla para caracterización y manejo.

La ecografía identifica derrames accesibles y puede guiar artrocentesis, pero no separa artritis séptica de inflamatoria por apariencia. Dolor intenso, prótesis, fiebre o compromiso neurovascular requieren una vía diagnóstica reglada; la punción diagnóstica sigue las reglas del capítulo 29 [1,4].

Razonamiento contextual

El territorio superficial es engañosamente accesible: la imagen llega fácil y la aguja también, y esa facilidad es el riesgo. La pregunta disciplinada antes de cada punción es doble: ¿esto es líquido? y ¿esto es lo que creo que es? El contexto reordena la urgencia: la misma colección es un absceso banal en un pie sano y una emergencia en un pie diabético con gas; el mismo derrame articular es gota probable en el metatarsiano conocido y artritis séptica hasta demostrar lo contrario en la rodilla febril con prótesis.

Conducta proporcional

Colección confirmada y accesible: drenaje con la técnica del capítulo 29. Celulitis sin colección: tratamiento médico y reevaluación —el absceso puede madurar—. Sospecha necrotizante: cirugía sin espera ecográfica. Derrame articular con sospecha séptica: artrocentesis por la vía competente y análisis del líquido; la apariencia no decide. Tendón dudoso con anisotropía posible: corregir el ángulo antes que etiquetar rotura; la lesión que cambia manejo se confirma con estudio reglado.

Operador y factores humanos

El sesgo de esta región es la acción fácil: la aguja está cerca y la imagen parece clara. Las dos rutinas que protegen son baratas: Doppler siempre antes de puncionar, y dos planos antes de nombrar. La comparación contralateral honesta exige disciplina de ajustes: cambiar ganancia o frecuencia entre lados fabrica asimetrías.

Documentación modelo

«Aumento de volumen en muslo con fiebre. Piel y celular subcutáneo con empedrado difuso; colección hipoecoica de 3×2 cm a 1,2 cm de profundidad con contenido deformable y refuerzo posterior; Doppler sin flujo interno, vasos femorales a distancia segura; sin gas visible. Compatible con absceso sobre celulitis; drenaje guiado según capítulo 29. Si progresión o dolor desproporcionado, valoración quirúrgica inmediata.»

Casos de contraste

Concordante. Absceso glúteo clínicamente evidente: colección compleja con detritos móviles, Doppler periférico sin flujo interno. El drenaje guiado extrae 20 mL y el cultivo dirige el antibiótico.

Discordante. «Celulitis que no mejora» con ecografía repetida sin colección: al tercer día aparecen gas y dolor desproporcionado. La fascitis necrotizante nunca necesitó permiso ecográfico; la revisión quirúrgica llegó tarde por esperar una colección que esa enfermedad no forma.

Autoevaluación

1. ¿Qué cuatro estructuras simulan un absceso y qué maniobra descarta cada una?
2. ¿Qué es la anisotropía, dónde aparece y cómo se corrige?
3. ¿Qué señales clínicas mantienen la sospecha necrotizante con ecografía «negativa»?

Criterios de competencia

• Distingue celulitis, colección e imitadores con Doppler, dos planos y compresión.
• Aplica comparación contralateral con ajustes idénticos y corrige la anisotropía.
• Subordina la aguja al diagnóstico diferencial y la sospecha necrotizante a la cirugía.

Referencias

1. Walsh L, Duggan NM. Soft Tissue and Foreign Body Point-of-Care Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):163-175. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.005. DOI ↗
2. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. Role of point-of-care ultrasound in septic shock. Medicina Clínica. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269. DOI ↗
3. Mani N, Rao S, Kim DJ. Point-of-care ultrasound in the modern era of emergency medicine: a narrative review of the recent literature. Current Opinion in Critical Care. 2026;32(3):262-268. doi:10.1097/mcc.0000000000001358. DOI ↗
4. Fainstad B, Malik M, Voigt L. The Role of Ultrasound in Bedside Procedures. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):237-252. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.003. DOI ↗