Capítulo 24. Hígado, vía biliar, páncreas y bazo

Pared vesicular de 5 mm en un paciente crítico con anasarca, y el cirujano ya está llamado. Nadie miró la albúmina de 1,8, el VExUS 3 ni la ausencia de cálculo y de dolor focal. La pared engrosada era congestión e hipoalbuminemia; la colecistitis vivía solo en el informe.

Este capítulo desarrolla la pregunta biliar, el hígado congestivo y cirrótico, la ascitis y los límites del páncreas y el bazo. Su lugar en la ruta del dolor abdominal está en el capítulo 12; la técnica de paracentesis, en el capítulo 29.

Tres mensajes

• Técnico: vesícula y vía biliar exigen examen completo —cuello incluido—, maniobras y contexto; la pared engrosada es inespecífica.
• Clínico: páncreas y bazo suelen tener ventanas incompletas; la ausencia de hallazgo es débil.
• Seguridad: el Doppler ayuda a diferenciar vaso, quiste y complicación vascular antes de cualquier aguja.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la colecistitis gana probabilidad por un conjunto de signos concurrentes; ninguno basta por sí solo y varios tienen imitadores sistémicos.
• Línea roja: no diagnosticar colecistitis solo por engrosamiento de pared ni excluir pancreatitis con páncreas no visible.
• Conducta: confirmar cálculos en dos planos con el cuello incluido, contar signos, buscar imitadores, y escalar a imagen reglada cuando la sospecha persista.
• Clip principal: cuello vesicular, Murphy ecográfico, lodo frente a cálculo.

Vía biliar: la pregunta y su técnica

El ultrasonido es la imagen inicial ante dolor en hipocondrio derecho [1,2]. Combine abordajes intercostal y subcostal, y use el coronal lateral como rescate.

Colelitiasis. El cálculo es hiperecogénico, móvil y produce sombra limpia. Confírmelo en dos planos y rodeado de bilis; el complejo pared-eco-sombra aparece cuando la vesícula está ocupada. Incluya el cuello vesicular, punto ciego clásico.

Colecistitis aguda. Los criterios son engrosamiento parietal >3 mm, líquido pericolecístico, distensión anteroposterior >4 cm, litiasis, signo de Murphy ecográfico e hiperemia mural en Doppler. Ninguno basta por sí solo: la probabilidad crece con el número de signos concurrentes [1,2]. El Murphy ecográfico requiere que el máximo dolor coincida con la vesícula y pierde sensibilidad con analgesia, alteración del sensorio o neuropatía. Mida la pared anterior en eje corto; un corte oblicuo la engrosa falsamente. La combinación más convincente es cálculo impactado, dolor focal y cambios inflamatorios concordantes, no una pared gruesa aislada.

En el paciente crítico, el engrosamiento mural y el líquido pericolecístico son inespecíficos: también aparecen en hepatitis, congestión venosa hepática, hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca o renal y en una vesícula contraída posprandial [3,4,5]. El ayuno adecuado suele distender una vesícula funcional; si permanece contraída, no atribuya el hallazgo al ayuno sin más. La colecistitis alitiásica es posible en el enfermo crítico y exige integración clínica estrecha [4,5].

Evidencia calibrada. El rendimiento resume el examen completo realizado por urgenciólogos, no cada signo vesicular por separado.

Aplicación y estimación (IC 95 %)	Población; operador y entrenamiento	Referencia estándar; condiciones de validez	Fuente y fecha
Colecistitis aguda con POCUS: sensibilidad 70,9 % (62,3-78,2 %); especificidad 94,4 % (88,2-97,5 %)	7 estudios, 1.772 pacientes con sospecha clínica. Operador: médicos de urgencia; formación variable entre estudios	Diagnóstico final informado por anatomía patológica, alta y ecografía radiológica. Validez: especificidad alta y sensibilidad moderada; un resultado negativo no cierra una sospecha moderada o alta	Wilson et al.; búsqueda hasta febrero de 2023, publicación 2024 [6]

Colédoco. Identifíquelo en la tríada portal y use Doppler para separarlo de los vasos. Mida entre paredes internas: <6 mm suele ser normal, >8 mm es sospechoso con síntomas y puede alcanzar 10-12 mm tras colecistectomía. La dilatación es un signo indirecto y la coledocolitiasis puede persistir aunque el cálculo no sea visible [2].

Hígado: congestión, esteatosis y cirrosis

Esteatosis. El aumento de ecogenicidad respecto a la corteza renal, la atenuación profunda y la pérdida de definición vascular apoyan infiltración grasa moderada; el rendimiento cae en enfermedad leve y obesidad extrema [7,2]. El modo B no distingue esteatosis simple de esteatohepatitis ni estadifica fibrosis.

Cirrosis e hipertensión portal. La superficie nodular, mejor visible con transductor lineal, es el signo morfológico más útil. Esplenomegalia, porta dilatada o con flujo invertido, vena umbilical recanalizada y ascitis refuerzan hipertensión portal, pero ningún hallazgo aislado reemplaza la evaluación hepatológica ni la elastografía cuando está indicada [7,2].

Ante deterioro renal en cirrosis, integre riñón y vejiga, pulmón, VCI, yugular y corazón antes de atribuirlo a síndrome hepatorrenal o administrar volumen [7,8,9]. La rigidez hepática puede volver monofásicas las suprahepáticas; la hipertensión portal amortigua la pulsatilidad portal y la ascitis a tensión estrecha la cava. En este contexto suelen ser más informativos la yugular, el Doppler intrarrenal, el pulmón y la ecocardiografía; si se drena ascitis tensa, repita el examen después [8,9]. El Doppler venoso hepático como señal de congestión se desarrolla en el capítulo 19.

Ascitis y selección de bolsillo

La ecografía detecta ascitis antes que la exploración física y con frecuencia cambia el punto de punción. La guía ecográfica aumenta el éxito y reduce complicaciones en estudios comparativos [7,10,2].

Con el convexo, elija un bolsillo inferior y verifique en tres ejes la profundidad, el asa más próxima y su desplazamiento con la compresión. Luego use el lineal y Doppler color para escoger la pared más delgada y evitar la arteria epigástrica inferior [10]. La técnica procedimental completa se desarrolla en el capítulo 29.

Páncreas y bazo: los límites declarados

El páncreas es el órgano de la ventana imposible: el gas gástrico y cólico lo oculta con frecuencia, y la ausencia de hallazgo es débil por diseño. El examen focal puede mostrar ocasionalmente un páncreas edematoso, líquido peripancreático o una vía biliar dilatada que orienta la etiología; no puede excluir pancreatitis ni sus complicaciones. El diagnóstico es clínico-analítico y la caracterización, tomográfica [2,5].

El bazo aporta tres respuestas focales: tamaño (esplenomegalia como dato de hipertensión portal o hemopatía), líquido periesplénico (capítulo 11) y lesiones groseras en trauma. La caracterización de lesiones focales esplénicas pertenece a la imagen reglada. En ambos órganos, la frase de cobertura es obligatoria: «páncreas no visualizado por gas» informa; su omisión engaña.

Razonamiento contextual

La pregunta biliar cambia con el huésped: en el paciente ambulatorio con cólico típico, el examen focal positivo adelanta la cirugía; en el crítico séptico, la vesícula «anormal» es primero un espejo de la enfermedad sistémica y el diagnóstico de colecistitis alitiásica exige convergencia clínica, analítica y evolutiva [4,5]. La ictericia reordena el examen hacia el colédoco y la vía reglada. El hígado congestivo conecta este capítulo con el 19: una vesícula edematosa con VExUS alto habla del corazón antes que del cístico.

Conducta proporcional

Cálculo con signos concurrentes y clínica típica: vía quirúrgica con la imagen focal como inicial [1,6]. Sospecha persistente con examen negativo: ecografía reglada u otra imagen — la sensibilidad moderada lo exige [6]. Vesícula anormal en el crítico: tratar el sistema, reevaluar la vesícula, y decidir intervención por convergencia. Colédoco dilatado con clínica: vía biliar reglada. Ascitis a puncionar: bolsillo verificado en tres ejes y técnica del capítulo 29.

Operador y factores humanos

Dos sesgos dominan este territorio. El primero es la aritmética invertida: contar la pared engrosada como diagnóstico en lugar de contar signos concurrentes. El segundo es el cierre biliar prematuro: encontrar cálculos —prevalentes y a menudo inocentes— y dejar de buscar la causa real del dolor. La defensa es la pregunta de contraste: ¿qué más produce esta imagen en este huésped, y qué signo falta para la etiqueta?

Documentación modelo

«Dolor en hipocondrio derecho febril. Vesícula distendida 4,5 cm con cálculo impactado en cuello, pared 4 mm, Murphy ecográfico positivo, sin líquido pericolecístico; colédoco 5 mm; hígado y ventana pancreática no valorables por gas. Conjunto compatible con colecistitis aguda probable; se activa vía quirúrgica y ecografía reglada según protocolo.»

Casos de contraste

Concordante. Cólico posprandial recurrente: cálculo móvil confirmado en dos planos, pared fina, sin signos inflamatorios. Colelitiasis sintomática sin colecistitis; la vía es electiva, no urgente.

Discordante. Paciente crítico con «colecistitis» por pared de 6 mm: sin cálculo, sin Murphy (sedado), VExUS 3 e hipoalbuminemia. La descongestión redujo la pared a 3 mm en 72 horas. La colecistostomía que casi se indica habría tratado la imagen, no la enfermedad.

Autoevaluación

1. Enumere los seis signos de colecistitis y los cinco imitadores sistémicos del engrosamiento parietal.
2. ¿Por qué el cuello vesicular es el punto ciego clásico y cómo lo incluye sistemáticamente?
3. ¿Qué frase usa cuando el páncreas no se visualiza, y qué conducta acompaña a una sospecha de pancreatitis con ecografía «negativa»?

Criterios de competencia

• Ejecuta el examen biliar completo con cuello incluido y confirma cálculos en dos planos.
• Cuenta signos y reconoce imitadores antes de etiquetar colecistitis, especialmente en el crítico.
• Declara los límites de páncreas y bazo y selecciona bolsillos de ascitis con verificación en tres ejes.

Referencias

1. Damewood S, Finberg M, Lin-Martore M. Gastrointestinal and Biliary Point-of-Care Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42(4):773-790. doi:10.1016/j.emc.2024.05.006. DOI ↗
2. Torres-Macho J, Schutzer CM. Point-of-Care Ultrasound in Clinical Care. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):31-45. doi:10.1016/j.mcna.2024.08.004. DOI ↗
3. Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016;8(1):15. doi:10.1186/s13089-016-0052-x. PDF ↗
4. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. Role of point-of-care ultrasound in septic shock. Medicina Clínica. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269. DOI ↗
5. American Institute of Ultrasound in Medicine. The AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. Journal of Ultrasound in Medicine. 2022;41(4):E1-E8. doi:10.1002/jum.15874. OA ↗
6. Wilson SJ, Thavanathan R, Cheng W, Stuart J, Kim DJ, Glen P, et al. Test Characteristics of Emergency Medicine-Performed Point-of-Care Ultrasound for the Diagnosis of Acute Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. 2024;83(3):235-246. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.09.005. DOI ↗
7. Velarde-Ruiz Velasco JA, Tapia Calderón DK, Llop Herrera E, Castro Narro G, García Jiménez ES, Cerda Reyes E, et al. Beyond conventional physical examination in hepatology: POCUS. Revista de Gastroenterología de México (English Edition). 2023;88(4):381-391. doi:10.1016/j.rgmxen.2023.07.003. OA ↗
8. Koratala A. Point-of-care ultrasonography in cirrhosis-related acute kidney injury: How I do it. World Journal of Critical Care Medicine. 2024;13(2). doi:10.5492/wjccm.v13.i2.93812. OA ↗
9. Aguirre-Villarreal D, Leal-Villarreal MAdJ, García-Juárez I, Argaiz ER, Koratala A. Sound waves and solutions: Point-of-care ultrasonography for acute kidney injury in cirrhosis. World Journal of Critical Care Medicine. 2024;13(2). doi:10.5492/wjccm.v13.i2.91212. OA ↗
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