Capítulo 16. Relajación, llenado y presión auricular izquierda

Un E/e′ de 15 aparece en el informe y alguien inicia diuréticos. Nadie registró que el paciente estaba en fibrilación auricular rápida, con insuficiencia mitral conocida y ventilación con presión positiva. El número era reproducible; su significado, no.

Este capítulo enseña a reconocer presiones de llenado elevadas con señales concordantes y a saber cuándo la pregunta excede el examen focal. La función sistólica se trata en el capítulo 15; la congestión venosa sistémica, en el capítulo 19; el pulmón congestivo, en los capítulos 9 y 20.

Tres mensajes

• Técnico: la diastología requiere varias señales concordantes; E/e′ no es una prueba autónoma.
• Clínico: arritmia, valvulopatía, ventilación y enfermedad crónica alteran las mediciones.
• Seguridad: la utilidad aguda está en integrar Doppler, aurícula, pulmón y venas con la evolución, no en un valor aislado.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la pregunta focal no es «¿cómo relaja este ventrículo?» sino «¿hay evidencia convergente de presión auricular izquierda elevada que explique la congestión?».
• Línea roja: no etiquetar presión de llenado elevada por un único valor fuera de contexto.
• Conducta: buscar concordancia entre Doppler mitral y tisular, tamaño auricular, líneas B y Doppler venoso; ante discordancia o confusores, ecocardiografía reglada.
• Clip principal: ondas E, A y e′ con sus trampas en fibrilación auricular, insuficiencia mitral y ventilación.

Antes de escanear

La pregunta surge en dos escenarios: disnea con sospecha de origen cardiogénico y decisión de fluidos en un paciente que quizá no los tolere. En ambos, el costo del error es doble: diuresis a un paciente sin congestión o volumen a uno con presiones altas. La probabilidad pretest —cardiopatía conocida, fibrilación, edad, balance— pesa tanto como cualquier cociente.

Las señales y su fisiología mínima

El llenado ventricular genera la onda E (llenado precoz) y la onda A (contracción auricular) en el Doppler mitral; el anillo mitral se desplaza con velocidad e′ en el Doppler tisular. Cuando la relajación falla, e′ disminuye; cuando la presión auricular sube, E crece y el cociente E/e′ tiende a aumentar. La aurícula izquierda dilatada sin causa valvular sugiere presiones elevadas mantenidas; en enfermedad aguda, un tamaño normal no excluye hipertensión auricular reciente [1,2,4].

Ninguna de estas señales es autónoma. Un E/e′ ≥14 con e′ claramente reducida apoya presiones elevadas en poblaciones definidas; los valores intermedios forman una zona gris amplia, y los extremos pierden validez con los confusores del apartado siguiente [1,2,8]. La utilidad focal está en la convergencia: Doppler compatible, aurícula dilatada, líneas B bilaterales y Doppler venoso alterado cuentan una historia coherente; una señal aislada no.

Confusores que invalidan la lectura

• Fibrilación auricular: desaparece la onda A, E varía latido a latido y los cocientes pierden sus referencias; promedie varios ciclos y baje la confianza de la conclusión [1,2].
• Valvulopatía mitral y prótesis: estenosis, insuficiencia significativa, anillos y prótesis alteran E, e′ o ambas; la diastología formal corresponde al estudio reglado [1,8].
• Ventilación con presión positiva y esfuerzo respiratorio: modifican presiones intratorácicas y flujos; registre el soporte al interpretar.
• Enfermedad crónica: hipertrofia, edad avanzada y miocardiopatías desplazan los valores basales; la comparación útil es contra el propio basal del paciente.
• Taquicardia: fusiona E y A y acorta los tiempos de medición.

Ante cualquiera de estos confusores, la salida honesta es «llenado no valorable con técnica focal» y no un cociente forzado.

Razonamiento contextual: la congestión como convergencia

En congestión cardiogénica aguda, la hipertensión auricular izquierda es el sello fisiológico; su detección focal más robusta suele ser indirecta: líneas B bilaterales gravitacionales con pleura lisa (capítulo 9), derrames, y un examen cardíaco compatible [3,4,6]. El Doppler venoso sistémico añade la repercusión hacia atrás del lado derecho (capítulo 19); su alteración no localiza el origen izquierdo, pero completa el mapa de la congestión [5,7].

La tolerancia a fluidos depende en parte de esta fisiología: en disfunción diastólica puede aumentar el volumen sistólico mientras cada mililitro eleva mucho la presión de llenado [4,5]. Por eso la pregunta del capítulo —¿hay evidencia de presión elevada?— antecede a cualquier carga en el paciente con sospecha de reserva diastólica limitada.

Evidencia y utilidad

La diastología reglada dispone de algoritmos multiseñal validados; su traslado al examen focal se apoya en consenso y series, no en una validación equivalente [1,2,8]. La recomendación operativa es conservadora: use las señales de llenado como extensión dirigida —nombrada, con calidad documentada— para reforzar o debilitar la hipótesis de congestión, y reserve la clasificación diastólica formal para la ecocardiografía integral. La precisión de un cociente no sustituye la pregunta clínica: qué conducta cambia si la presión está elevada.

Conducta proporcional

Con señales convergentes y clínica compatible, la descongestión puede iniciarse sin esperar el estudio reglado, con reevaluación pulmonar y venosa como tendencia. Con señales discordantes —Doppler «normal» con pulmón húmedo, o cociente alto con pulmón seco— la prioridad es buscar el confusor y la causa alternativa antes que promediar señales incompatibles. La cuantificación que cambia tratamiento crónico pertenece al estudio reglado.

Operador y factores humanos

El riesgo característico de esta extensión es la falsa precisión: un cociente con decimales pesa psicológicamente más que una impresión visual, aunque su validez sea menor. Declare las condiciones junto al número («E/e′ 15 en ritmo sinusal, sin valvulopatía conocida, ventilación espontánea») o no lo declare. La segunda trampa es la extensión de cartera: medir e′ correctamente exige entrenamiento específico; sin él, la señal útil es la convergencia pulmón-venas-aurícula.

Documentación modelo

«Sospecha de congestión cardiogénica. Ritmo sinusal, sin valvulopatía significativa conocida. E/e′ 16 con e′ septal reducida; aurícula izquierda visualmente dilatada; líneas B bilaterales gravitacionales; Doppler suprahepático con patrón alterado. Convergencia compatible con presión de llenado elevada; se inicia descongestión y se reevalúa pulmón y Doppler venoso en 24 h. Clasificación diastólica formal pendiente de ecocardiografía reglada.»

Casos de contraste

Concordante. Disnea con ortopnea, ritmo sinusal: E/e′ 17, e′ 5 cm/s, aurícula dilatada, líneas B difusas, derrames bilaterales. Todas las señales apuntan a congestión con presiones elevadas; el diurético empieza y la tendencia pulmonar confirma la dirección.

Discordante. Paciente con fibrilación auricular rápida e insuficiencia mitral: E/e′ 15 «elevado» pero pulmón seco y cava normal. El cociente no es interpretable en ese sustrato; la disnea resulta ser broncoespasmo. El número correcto habría inducido el tratamiento equivocado.

Autoevaluación

1. Nombre los cinco confusores que invalidan E/e′ y qué informa en cada caso.
2. ¿Qué conjunto mínimo de señales le permitiría sostener «presión de llenado probablemente elevada» sin Doppler mitral?
3. ¿En qué escenario un tamaño auricular normal no descarta hipertensión auricular izquierda?

Criterios de competencia

• Adquiere Doppler mitral y tisular con técnica correcta y reconoce cuándo el sustrato invalida la medición.
• Construye la conclusión por convergencia de señales cardíacas, pulmonares y venosas.
• Deriva a ecocardiografía reglada las decisiones que dependen de clasificación diastólica formal.

Referencias

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