Capítulo 18. Pericardio y taponamiento

Un derrame de dos centímetros aparece en la subcostal y la aguja empieza a prepararse. El paciente está normotenso, la cava colapsa y el derrame lleva meses en informes previos. La pregunta clínica no era «¿hay líquido?» sino «¿este líquido explica este deterioro?» — y la respuesta era no.

Este capítulo enseña a graduar un derrame, a leer la fisiología del taponamiento y a decidir el drenaje con proporción. La técnica de la pericardiocentesis se desarrolla en el capítulo 29; el paro, en el capítulo 8.

Tres mensajes

• Técnico: derrame es anatomía; taponamiento es fisiología clínica.
• Clínico: distribución, coágulo, presión intratorácica y volemia modifican los signos de colapso.
• Seguridad: la decisión de drenaje integra inestabilidad, mecanismo, accesibilidad y riesgo, no un hallazgo único.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: la repercusión depende de la velocidad de acumulación y la distensibilidad pericárdica, no del volumen; un hemopericardio pequeño en minutos tapona y un derrame crónico voluminoso puede tolerarse.
• Línea roja: no diagnosticar ni excluir taponamiento mediante un solo signo ecográfico.
• Conducta: confirmar el derrame en dos planos, buscar colapsos, cava y Doppler concordantes, e integrar con el estado hemodinámico antes de drenar.
• Clip principal: derrame pequeño, grande, loculado y grasa epicárdica; colapso de AD y VD.

El derrame: reconocimiento y gradación

El derrame aparece como espacio anecoico entre el miocardio y el pericardio parietal, circunferencial, y se confirma en al menos dos planos. Se gradúa en telediástole: trazas (solo sistólico), pequeño <1 cm, moderado 1-2 cm, grande >2 cm [1]. La repercusión hemodinámica depende de la velocidad de acumulación y la distensibilidad pericárdica, no del volumen: un hemopericardio pequeño en minutos causa taponamiento y un derrame crónico voluminoso puede tolerarse [1].

Coágulos o derrames loculados pueden ocultarse tras cirugía o infección; un coágulo posterior puede comprimir una sola cavidad y producir taponamiento con ventana anterior «tranquila». En posquirúrgicos y trauma penetrante, la sospecha clínica pesa más que la ausencia de derrame circunferencial.

Imitadores frecuentes

• Derrame pleural izquierdo: se sitúa posterolateral a la aorta descendente; el pericárdico pasa por delante de ella.
• Ascitis: anterior a cavidades derechas en la subcostal, separada por el diafragma.
• Grasa epicárdica: anterior, punteada, no circunferencial y que se mueve con el miocardio.
• Quiste pericárdico: delimitado y estable [1,5].

La comprobación en dos planos y la relación con la aorta descendente resuelven la mayoría de las confusiones.

Taponamiento: fisiología clínica

El taponamiento es diagnóstico clínico-ecográfico. Lo sustentan el colapso sistólico de la aurícula derecha —precoz y sensible, más específico si persiste más de un tercio del ciclo—, el colapso diastólico del VD, el corazón «bamboleante» y la cava dilatada sin colapso. El Doppler muestra variación respiratoria exagerada de los flujos mitral y tricuspídeo [1,2].

Los signos dependen de las presiones: presiones derechas elevadas —hipertensión pulmonar, fallo derecho crónico— pueden ocultar colapsos con taponamiento presente; la hipovolemia puede producir colapsos sin taponamiento. Ventilación positiva, loculaciones y coágulos alteran la secuencia clásica. La discordancia entre derrame, colapsos y clínica exige ecocardiografía reglada urgente y una lectura integrada de la cava [1,2,6].

Contextos de decisión

En paro cardíaco, un derrame con fisiología compatible obliga a considerar taponamiento y seguir el algoritmo local; la lectura ocurre dentro de la secuencia del capítulo 8 [3]. En trauma, los metaanálisis muestran buen rendimiento de la vista subxifoidea para derrame pericárdico, con variación por ventana, equipo y experiencia; un resultado positivo en hipotenso acelera la consulta quirúrgica y el control de daños [4]. En el paciente estable con derrame moderado o grande, la pregunta cambia: etiología, tendencia y umbral de drenaje electivo pertenecen a la vía reglada.

Razonamiento contextual

La cava es el testigo de presión del taponamiento: dilatada y sin colapso, sostiene la fisiología; pequeña y colapsante, la debilita — salvo hipovolemia concurrente, donde el «taponamiento de baja presión» puede requerir volumen para hacerse evidente. La ventilación positiva invierte las variaciones respiratorias esperadas y resta especificidad al Doppler. Ningún signo se lee fuera de su contexto de presiones.

Conducta proporcional

Inestabilidad progresiva con derrame y fisiología concordante activa el drenaje según el algoritmo local: guiado, en el sitio con mejor bolsillo y trayectoria, con soporte transitorio mientras se prepara (capítulo 29). Estabilidad con derrame significativo compra tiempo para ecocardiografía reglada, etiología y decisión programada. La discordancia —clínica de taponamiento sin derrame visible, o derrame grande sin fisiología— no se resuelve puncionando: se resuelve con mejor imagen y con la búsqueda de la causa alternativa del shock.

Operador y factores humanos

El derrame es visualmente dramático y atrae la aguja: el sesgo aquí es de acción. La defensa es la pregunta disciplinada —¿este líquido explica este deterioro?— y la verificación de los imitadores antes de comunicar el hallazgo. En sentido inverso, la ventana anterior normal del posquirúrgico produce falsa tranquilidad: el taponamiento loculado posterior exige sospecharlo activamente.

Documentación modelo

«Hipotensión y disnea. Derrame circunferencial de 18 mm en telediástole, confirmado en subcostal y PLAX; colapso sistólico de AD persistente, colapso diastólico de VD, cava 24 mm sin variación. Fisiología compatible con taponamiento; se activa drenaje guiado según protocolo y soporte transitorio. Clips archivados.»

Casos de contraste

Concordante. Neoplasia conocida con deterioro en días: derrame grande, colapsos derechos, cava pletórica, variación mitral exagerada. La fisiología completa apoya taponamiento y el drenaje guiado revierte el shock.

Discordante. Posquirúrgico cardíaco hipotenso con ventana subcostal «sin derrame significativo»: la sospecha clínica persiste y la ecocardiografía reglada muestra coágulo posterior comprimiendo la aurícula izquierda. La ausencia de derrame circunferencial anterior no descartaba nada en ese contexto.

Autoevaluación

1. ¿Por qué un derrame de 3 cm puede no taponar y uno de 8 mm sí? ¿Qué variable manda?
2. Nombre dos contextos donde los colapsos faltan con taponamiento presente y dos donde aparecen sin taponamiento.
3. ¿Qué distingue en imagen un derrame pleural izquierdo de uno pericárdico?

Criterios de competencia

• Confirma y gradúa derrames en dos planos y descarta los cuatro imitadores clásicos.
• Lee los signos de taponamiento con sus dependencias de presión y volemia.
• Integra imagen, clínica y contexto en la decisión de drenaje y su urgencia.

Referencias

1. Salame G, Liu G. Basic Cardiac Point-of-Care Ultrasound and Its Clinical Applications. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):63-79. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.008. DOI ↗
2. Nguyen C, Parfianowicz D, Bennett C. Point of care ultrasound and shock: The value in bedside diagnosis and hemodynamic assessment in undifferentiated shock patients. Journal of Translational Critical Care Medicine. 2024;6(3). doi:10.1097/jtccm-d-24-00010. OA ↗
3. Fong T, Heverling H, Rhyne R. Common Ultrasound-Guided Procedures. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42(4):927-945. doi:10.1016/j.emc.2024.05.012. DOI ↗
4. Thiessen MEW, Riscinti M. Application of Focused Assessment with Sonography for Trauma in the Intensive Care Unit. Clinics in Chest Medicine. 2022;43(3):385-392. doi:10.1016/j.ccm.2022.05.004. DOI ↗
5. Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016;8(1):15. doi:10.1186/s13089-016-0052-x. PDF ↗
6. Soliman Aboumarie H, Tavazzi G, Via G, Guarracino F, Stankovic I, Hagendorff A, et al. Cardiac ultrasound in cardiovascular emergency and critical care: a clinical consensus statement of the European Association of Cardiovascular Imaging, the Acute CardioVascular Care Association of the European Society of Cardiology, and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesia and Intensive Care. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2025;26(11):1699-1724. doi:10.1093/ehjci/jeaf246. PDF oficial ↗