Capítulo 25. Riñón, vejiga y obstrucción urinaria

Creatinina en ascenso con sonda vesical «funcionando». El riñón derecho muestra hidronefrosis moderada; el izquierdo, leve; la vejiga, distendida alrededor de un balón bien inflado. La sonda estaba obstruida por coágulos: la causa posrenal más barata de tratar estuvo a una imagen de distancia durante dos días.

Este capítulo desarrolla la pregunta urinaria: obstrucción, retención y complicación infecciosa. Su lugar en la lesión renal aguda integra también la hemodinamia del capítulo 19; la ruta del dolor abdominal está en el capítulo 12.

Tres mensajes

• Técnico: la hidronefrosis exige barrido completo de ambos riñones, gradación y evaluación vesical; el Doppler color separa vasos y quistes de cálices.
• Clínico: quistes parapiélicos, pelvis extrarrenal, vasos y vejiga llena simulan obstrucción; un riñón normal no excluye pielonefritis ni litiasis ureteral.
• Seguridad: la obstrucción temprana o sin dilatación produce exámenes negativos; la sospecha persistente completa la vía.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el sistema colector normal no se visualiza; toda «dilatación» obliga a preguntar si es colector, vaso, quiste o variante.
• Línea roja: no declarar ausencia de obstrucción sin examinar ambos riñones y vejiga cuando la pregunta lo requiere.
• Conducta: riñón bilateral con Doppler de seno, vejiga con volumen y sonda revisada, gradación de la hidronefrosis y vía urgente si hay pionefrosis.
• Clip principal: hidronefrosis por grados con imitadores al Doppler.

Adquisición

El riñón derecho se explora con el hígado como ventana acústica, en plano coronal sobre la línea axilar media, rotado unos 15° hacia posterior. El izquierdo es más superior y posterior; se comienza en la línea axilar posterior. El riñón normal mide 9-13 cm, con corteza isoecoica o hipoecoica respecto a hígado y bazo, pirámides hipoanecoicas y seno central hiperecogénico. El sistema colector no se visualiza salvo que exista dilatación [1,2].

Hidronefrosis y sus imitadores

La hidronefrosis es un sustituto imperfecto de obstrucción: puede faltar al inicio o con depleción de volumen, y persistir sin bloqueo activo [3,4]. Si la sospecha continúa tras una ecografía negativa, la vía diagnóstica debe completarse [5].

Clasifique la gravedad por dilatación y parénquima: leve, solo pelvis; moderada, pelvis y cálices comunicados; grave, cálices confluentes y adelgazamiento cortical. La forma grave es urgente salvo cronicidad conocida.

Dos precauciones son imprescindibles. Aplique Doppler color sobre el seno renal, porque la vasculatura prominente simula una pelvis dilatada mientras los cálices carecen de flujo. Diferencie además los quistes parapiélicos mediante dos planos ortogonales y la búsqueda del uréter proximal [1,3,4,5]. Compare ambos riñones y siga el uréter cuando sea visible. Una pelvis extrarrenal es una variante anecoica sin cálices dilatados ni compresión parenquimatosa. Embarazo, vejiga llena y diuresis intensa pueden producir dilatación fisiológica; la pionefrosis agrega detritos o niveles y requiere drenaje urgente en el contexto infeccioso.

Nefrolitiasis. El cálculo se reconoce como foco hiperecoico con sombra limpia, frente a la sombra «sucia» del gas; los cálculos pequeños pueden no dar sombra. El artefacto centelleante (twinkling) y la hidronefrosis unilateral aumentan la probabilidad, pero su rendimiento cambia con equipo, tamaño y grado de obstrucción. La ecografía suele ser la modalidad inicial en gestantes; si presentación y hallazgos discrepan, amplíe el estudio [2].

Lesión renal aguda: dos funciones

La primera función es buscar una causa posrenal combinando riñón y vejiga: litiasis, prostatomegalia o una sonda obstruida. Un balón intravesical con la vejiga distendida obliga a revisar el catéter antes de atribuir la oliguria al riñón [6]. El rendimiento varía con población y estándar; la obstrucción temprana o sin dilatación puede producir una exploración negativa.

La segunda función es hemodinámica: integrar bomba, VCI, Doppler venoso, pulmón y ascitis. VExUS resume varios territorios y aporta información pronóstica preliminar, pero no debe guiar tratamiento por sí solo (capítulo 19) [3,6,7,8].

La ecografía no distingue por sí sola necrosis tubular, nefritis intersticial o glomerulonefritis. Los parámetros morfológicos de la lesión intrínseca —tamaño, ecogenicidad cortical, prominencia de pirámides— son inespecíficos [3,6]. Su contribución es acotar obstrucción, cronicidad evidente y contexto hemodinámico.

Vejiga, retención e infección complicada

La vejiga se explora en transversal y sagital con convexo sobre la sínfisis. El equipo estima el volumen a partir de tres diámetros y una fórmula propia; la geometría introduce error, por lo que conviene registrar método y tendencia. Una distensión marcada en el contexto apropiado apoya retención, pero los umbrales de volumen y residuo posmiccional varían con edad, síntomas y protocolo [2,9]. En el varón, la vía transabdominal puede mostrar protrusión prostática, sin caracterizar por sí sola su causa.

La medición vesical se aprende con pocas exploraciones supervisadas [10]. En el síndrome confusional permite detectar retención y evitar sondajes; una imagen semilunar con sombra posterior a la vejiga puede corresponder a fecaloma [11].

En la sepsis urinaria se buscan hidronefrosis por cálculo séptico, absceso perinéfrico y pionefrosis; esta última obliga a plantear drenaje ureteral urgente. La pérdida de diferenciación corticomedular y los focos hiperecogénicos con reverberación cerca del hilio sugieren pielonefritis enfisematosa [12,13].

Extensión dirigida: Doppler renal y trasplante

El índice de resistencia renal se obtiene en arterias interlobares. Frecuencia cardíaca, presión abdominal, vasoactivos, edad y variabilidad interobservador modifican el valor; no debe convertirse en una etiqueta de lesión renal ni en una orden terapéutica. En trasplantes, la interpretación se integra con el protocolo del centro y la comparación basal; la ausencia o inversión de flujo exige confirmación vascular urgente [4,6,14].

Razonamiento contextual

La misma hidronefrosis leve es litiasis probable en el cólico típico, obstrucción séptica posible en la fiebre con oliguria, y hallazgo crónico en el paciente con vejiga de lucha conocida. La bilateralidad reorienta hacia la vejiga y la próstata; la unilateralidad, hacia el uréter. En el anuria súbita, el riñón sin dilatación no tranquiliza: la obstrucción aguda completa puede no haber tenido tiempo de dilatar.

Conducta proporcional

Hidronefrosis grave o pionefrosis con sepsis: drenaje urgente por la vía local, sin esperar caracterización completa. Hidronefrosis con cólico típico: manejo del cólico y vía urológica programada. Retención: sondaje y búsqueda de causa. Examen negativo con sospecha persistente: tomografía o urología según riesgo. La creatinina que sube con VExUS alto y sin obstrucción redirige el problema al capítulo 19 antes que a más volumen.

Operador y factores humanos

El falso positivo de hidronefrosis es el error de este territorio: vasos y quistes etiquetados como obstrucción desencadenan sondajes, tomografías y hasta nefrostomías. El Doppler de seno y los dos planos son la defensa barata. El error inverso es de cobertura: informar «sin obstrucción» con un solo riñón visto o la vejiga sin explorar. La sonda vesical presente no exime: se revisa el balón, el residuo y la permeabilidad.

Documentación modelo

«Oliguria con sonda vesical. Riñones de tamaño normal; hidronefrosis moderada bilateral con cálices comunicados; Doppler de seno sin flujo en las estructuras dilatadas; vejiga distendida 600 mL estimados alrededor de balón normoinflado. Compatible con obstrucción del catéter; se recambia sonda con salida inmediata de orina y coágulos. Control renal en 24 h.»

Casos de contraste

Concordante. Cólico lumbar derecho: hidronefrosis leve unilateral, twinkling en unión ureterovesical, vejiga normal. Litiasis obstructiva probable; analgesia y vía urológica según tamaño y evolución.

Discordante. «Hidronefrosis bilateral» en un control rutinario: el Doppler muestra flujo en todas las estructuras «dilatadas» — vasculatura prominente en un riñón bien perfundido. El seguimiento innecesario se cancela; el color costó diez segundos.

Autoevaluación

1. ¿Qué tres estructuras simulan hidronefrosis y qué maniobra separa cada una?
2. En lesión renal aguda, ¿cuáles son las dos funciones del examen y qué encuentra cada una?
3. ¿Qué hallazgos convierten una hidronefrosis en emergencia de drenaje?

Criterios de competencia

• Explora ambos riñones y vejiga con la técnica y las referencias correctas.
• Gradúa la hidronefrosis, descarta imitadores con Doppler y detecta pionefrosis.
• Integra la vejiga, la sonda y la hemodinamia en la lectura de la oliguria.

Referencias

1. Argaiz ER, Beaubien-Souligny W, Koratala A. Renal and Urinary Bladder Ultrasound. En: Advanced Point-of-Care Ultrasound. 2025; pp. 139-162. doi:10.1007/978-3-031-85308-1_9. DOI ↗
2. Roy-Burman P, Zhang K, Smallwood N. Point-of-Care Ultrasound of the Urinary Tract. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):47-62. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.007. DOI ↗
3. Galarza Barrachina L, Colinas Fernández L, Martín Bermúdez R, Fernández Galilea A, Martín-Villén L. Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care. Medicina Intensiva (English Edition). 2023;47(11):658-667. doi:10.1016/j.medine.2023.06.008. DOI ↗
4. Connor-Schuler R, Suarez J. POCUS in Intensive Care Nephrology. POCUS Journal. 2022;7(Kidney):51-58. doi:10.24908/pocus.v7ikidney.15016. PDF ↗
5. Spampinato MD, Luppi F, Cristofaro E, Benedetto M, Cianci A, Bachechi T, et al. Diagnostic accuracy of Point Of Care UltraSound (POCUS) in clinical practice: A retrospective, emergency department based study. Journal of Clinical Ultrasound. 2024;52(3):255-264. doi:10.1002/jcu.23619. OA ↗
6. Hobbs H, Millington S, Wiskar K. Multiorgan Point-of-Care Ultrasound Assessment in Critically Ill Adults. Journal of Intensive Care Medicine. 2024;39(3):187-195. doi:10.1177/08850666231192047. OA ↗
7. Passos RdH, Flato UAP, Sanches PR, Pellegrino CM, Cordioli RL, Silva BC, et al. The utility of point-of-care ultrasound in critical care nephrology. Frontiers in Nephrology. 2024;4:1402641. doi:10.3389/fneph.2024.1402641. PDF ↗
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9. Messina A, Robba C, Bertuetti R, Biasucci D, Corradi F, Mojoli F, et al. Head to toe ultrasound: a narrative review of experts’ recommendations of methodological approaches. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care. 2022;2(1):44. doi:10.1186/s44158-022-00072-5. PDF ↗
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14. Stigler J, Tiefenthaler M. Value and limitations of sonography in kidney transplant recipients with special attention to the resistive index – An update. Frontiers in Nephrology. 2022;2:997839. doi:10.3389/fneph.2022.997839. PDF ↗