Capítulo 20. Pulmón, pleura y distribución de artefactos

El monitor muestra un hemitórax «sin deslizamiento» y alguien pronuncia la palabra neumotórax. El paciente está en apnea durante una pausa ventilatoria, el preset es abdominal y nadie ha buscado el pulso pulmonar. Tres condiciones técnicas fabricaron un diagnóstico que el paciente no tiene.

Este capítulo desarrolla la semiología pulmonar completa: patrón normal, pérdida de aireación, derrame, neumotórax y cuantificación. Su aplicación a la disnea aguda se organiza en el capítulo 9; la toracocentesis, en el capítulo 29.

Tres mensajes

• Técnico: deslizamiento, líneas A/B, consolidación, broncograma, pulso pulmonar y derrame son componentes, no diagnósticos aislados.
• Clínico: la distribución focal, parcheada o difusa cambia la inferencia tanto como el signo mismo.
• Seguridad: la línea pleural y los imitadores técnicos deben revisarse antes de concluir.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el pulmón se lee por artefactos que dependen de la aireación regional; la lesión debe alcanzar la pleura para ser visible y la ecografía no identifica por sí sola el contenido del alvéolo.
• Línea roja: la ausencia de deslizamiento pulmonar no equivale a neumotórax.
• Conducta: confirmar la interfase pleuropulmonar en cada región, describir patrón y distribución, y cuantificar solo con protocolo estable.
• Clip principal: barrido por zonas con neumotórax y sus imitadores.

Adquisición y patrón normal

El pulmón aireado refleja gran parte del haz. En vez de mostrar el parénquima, produce la línea pleural y reverberaciones. Cuando disminuye el aire aparecen artefactos verticales; si la desaireación es completa, el tejido adquiere ecogenicidad hepática [1,2,3,15].

Esta física impone dos límites. La lesión debe alcanzar la pleura para ser visible. Además, la ecografía muestra pérdida de aireación, no identifica por sí sola si el alvéolo contiene agua, pus, sangre o tejido fibrótico [7,8].

El transductor convexo de 2-5 MHz ofrece un buen equilibrio entre campo y profundidad. El lineal define mejor pleura y deslizamiento; el sectorial o microconvexo facilita el acceso entre costillas [2,3,6]. Use un ajuste pulmonar, enfoque la pleura y evite filtros que supriman artefactos. Para seguir una tendencia, conserve posición, transductor, protocolo y configuración [2,3,9,14].

Defina las zonas antes de explorar. Un barrido abreviado puede resolver una urgencia, pero debe declarar los territorios omitidos. En cada región confirme primero la interfase pleuropulmonar mediante el signo del murciélago: dos costillas con sombra y la pleura entre ellas [3,5].

La posición modifica la distribución. El decúbito supino favorece líquido y consolidación en regiones posteriores; sentado mejora el acceso basal. En una persona incapaz de girar, la ventana transhepática subcostal puede mostrar el lóbulo inferior derecho [10]. Registre posición y apoyo ventilatorio para que otra exploración sea comparable.

El patrón normal combina deslizamiento, líneas A y, en modo M, el signo de orilla del mar. El pulso pulmonar transmite el latido a una pleura en contacto; persiste en atelectasia completa o intubación selectiva, pero desaparece con el neumotórax [2]. Las líneas A son horizontales, paralelas y equidistantes de la pleura: indican aire bajo la interfase y aparecen tanto en pulmón normal como en neumotórax. En las bases, el signo de la cortina hace improbable un derrame en ese punto [2,3,6].

La unidad mínima de registro depende de la pregunta. Para pleura, un bucle debe incluir dos sombras costales, la línea pleural y varios ciclos respiratorios. Para consolidación o derrame, la imagen debe mostrar diafragma, órgano subdiafragmático y límite profundo; sin esas referencias puede confundirse pulmón, hígado o bazo [3,5].

Líneas B y consolidación

Las líneas B nacen de la pleura, alcanzan el fondo de la pantalla, borran las líneas A y se desplazan con el deslizamiento [1,2]. Una o dos pueden ser normales en regiones dependientes. Descríbalas como separadas, confluentes o pulmón blanco, y registre si el patrón es focal, difuso, simétrico o parcheado. Su ancho y número dependen de frecuencia, ganancia y profundidad; no mezcle métodos durante el seguimiento.

Las líneas E nacen en gas subcutáneo por encima de la pleura. Las Z son cortas, mal definidas y no borran las líneas A. Ambas pueden confundirse con líneas B si no se identifica su origen [2,3].

La consolidación aparece cuando el alvéolo pierde casi todo su aire. Su borde profundo puede verse fragmentado (signo del borde fragmentado, shred sign). Un broncograma aéreo dinámico aumenta la probabilidad de neumonía en poblaciones seleccionadas; uno estático, junto con pérdida de volumen y pulso pulmonar, favorece atelectasia por reabsorción [7,8]. Ningún signo aislado establece etiología.

La consolidación debe describirse por localización, tamaño, límite profundo, broncograma, vascularización y pérdida de volumen. Un infarto puede adoptar forma triangular y mostrar poco flujo central; una neumonía suele conservar perfusión y volumen. Estas diferencias orientan, pero se superponen; una lesión central puede permanecer oculta aunque la radiografía o la tomografía sean anormales.

Derrame pleural y neumotórax

Busque líquido en las bases posteriores o en PLAPS. La imagen válida incluye pared, diafragma, órgano abdominal y pulmón. La columna visible por encima del diafragma, el signo sinusoidal y el pulmón atelectásico móvil apoyan la presencia de derrame [3,4].

El líquido puede ser anecoico, complejo, septado o ecogénico. Fibrina, tabiques o detritos aumentan la preocupación por empiema o hemotórax, pero no separan de modo fiable trasudado de exudado. Las fórmulas de volumen son aproximaciones para seguimiento o planificación; no deciden el drenaje [2,3,11]. Antes de una punción, confirme que el bolsillo persiste durante el ciclo respiratorio; la técnica se desarrolla en el capítulo 29 [16].

Para neumotórax, la regla 3A-2P reúne ausencia de deslizamiento, pulso y artefactos verticales; presencia de líneas A y punto pulmonar [2,12]. Deslizamiento, pulso o líneas B hacen muy improbable el diagnóstico en el punto explorado. La ausencia de esos signos es inespecífica y también ocurre en apnea, pleurodesis, fibrosis, atelectasia e intubación selectiva.

El punto pulmonar es la transición entre pleura móvil e inmóvil. Es muy específico en series seleccionadas, pero puede faltar en un neumotórax completo [3,4,13]. No mide por sí solo gravedad ni necesidad de drenaje. Ante tensión con inestabilidad concordante, la descompresión no debe esperar una imagen.

Cuantificación de la aireación

Para congestión se usan barridos de ocho zonas. Para pérdida de aireación, la escala LUS suele explorar doce regiones y asignar 0 a líneas A, 1 a líneas B separadas, 2 a líneas confluentes y 3 a consolidación [9,14,17]. La suma de 0 a 36 no es intercambiable con versiones abreviadas.

Puntuación regional	Patrón dominante	Interpretación
0	Líneas A y hasta dos líneas B	Aireación conservada
1	Tres o más líneas B separadas	Pérdida moderada
2	Líneas B coalescentes	Pérdida grave
3	Patrón tisular	Pérdida completa

Elija un método antes de iniciar y repita regiones, posición y ajustes. Una escala puede disminuir porque mejora la aireación o porque cambió la ventana, la PEEP o la configuración; registre el valor por región, no solo la suma. La distribución conserva información que el total pierde: dos personas con la misma puntuación pueden tener edema difuso o una consolidación lobar.

Imitadores y confusores

La contracción intercostal puede simular deslizamiento; una arteria pulsátil, el pulso pulmonar; y la interfase cardiopulmonar, un falso punto. Bullas, pleurodesis y neumomediastino alteran los signos pleurales. Líneas B aisladas también aparecen en personas sanas, sobre todo en regiones dependientes y con mayor edad [2,9,12].

Obesidad, PEEP y configuración del equipo modifican el número y la distribución de líneas B. Para separar consolidación de atelectasia, integre broncograma, volumen regional, pulso pulmonar y Doppler. Enfisema subcutáneo, apósitos o ventanas incompletas obligan a describir la cobertura; si impiden responder la pregunta, el examen es no diagnóstico.

Conducta proporcional

Deslizamiento, pulso o líneas B en el punto explorado hacen muy improbable el neumotórax allí, no en todo el hemitórax. Una conclusión sobre derrame o consolidación en decúbito supino exige intentar regiones posterolaterales; si no son accesibles, el informe se limita a los territorios realmente explorados [3,5,14]. Archive imágenes representativas y los territorios normales que sostienen una conclusión negativa; si no visualiza la región de interés, la salida correcta es «no diagnóstico», no «normal».

Operador y factores humanos

La competencia debe evaluarse en adquisición e interpretación: además de reconocer una línea B, el operador debe cubrir las regiones correctas. Una auditoría útil revisa orientación, territorio, calidad, clasificación del resultado e integración con la conducta [5,14,18]. La secuencia disciplinada —ambos hemitórax, nivel por nivel— es la defensa contra detenerse en la primera anomalía.

Documentación modelo

«Barrido de doce regiones, decúbito supino, ventilación espontánea, preset pulmonar. LUS 14/36: regiones anteriores 0-1, laterales derechas 2, base posterior derecha 3 con broncograma estático y pérdida de volumen. Sin derrame izquierdo; derrame derecho pequeño. Patrón focal compatible con atelectasia frente a neumonía; se correlaciona con clínica y se repetirá con la misma configuración en 24 h.»

Casos de contraste

Concordante. Ausencia de deslizamiento anterior derecho con líneas A, sin pulso pulmonar ni líneas B, y punto pulmonar en línea axilar media: neumotórax con extensión estimable, coherente con el enfisema subcutáneo del trauma.

Discordante. «Ausencia de deslizamiento» bilateral en paciente intubado: el modo M muestra orilla del mar intermitente sincrónica con el ventilador y el pulso pulmonar está presente. Era ventilación superficial con intubación selectiva, no neumotórax bilateral; el tubo retirado dos centímetros restaura el deslizamiento izquierdo.

Autoevaluación

1. Enumere los cinco imitadores de ausencia de deslizamiento que descarta sistemáticamente antes de pronunciar «neumotórax».
2. ¿Por qué una escala LUS que baja de 22 a 16 puede no significar mejoría? Nombre tres causas técnicas.
3. ¿Qué referencias anatómicas exige una imagen basal válida para derrame, y qué error produce omitirlas?

Criterios de competencia

• Obtiene la interfase pleuropulmonar correcta en cada región y distingue líneas B de sus imitadores E y Z.
• Aplica la regla 3A-2P y el punto pulmonar con sus límites, sin equiparar ausencia de deslizamiento con neumotórax.
• Cuantifica aireación con protocolo estable y registra distribución regional además del total.

Referencias

1. Nazarian E, Sinnige JS, Bos LDJ, Smit MR. Advances in bedside imaging: lung ultrasound. Intensive Care Medicine Experimental. 2025;13(1):126. doi:10.1186/s40635-025-00838-5. PDF ↗
2. Berry L, Rehnberg L, Groves P, Knight M, Stewart M, Dushianthan A. Lung Ultrasound in Critical Care: A Narrative Review. Diagnostics. 2025;15(6):755. doi:10.3390/diagnostics15060755. PDF ↗
3. Buda N, Mendrala K, Skoczyński S, Pasquier M, Mazur P, Garcia E, et al. Basics of Point-of-Care Lung Ultrasonography. New England Journal of Medicine. 2023;389(21). doi:10.1056/nejmvcm2108203. OA ↗
4. Marini TJ, Rubens DJ, Zhao YT, Weis J, O’Connor TP, Novak WH, et al. Lung Ultrasound: The Essentials. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2021;3(2):e200564. doi:10.1148/ryct.2021200564. OA ↗
5. Stassen J, Bax JJ. How to do lung ultrasound. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2022;23(4):447-449. doi:10.1093/ehjci/jeab241. PDF oficial ↗
6. Demant M, Koscumb P, Situ-LaCasse E. Airway and Thoracic Ultrasound. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024;42(4):755-771. doi:10.1016/j.emc.2024.05.003. DOI ↗
7. Kok B, Tuinman PR, Haaksma ME. Lung ultrasound in pneumonia: a guide for effective implementation. Internal and Emergency Medicine. 2025;20(2):357-367. doi:10.1007/s11739-024-03807-0. OA ↗
8. Chichra A, Makaryus M, Chaudhri P, Narasimhan M. Ultrasound for the Pulmonary Consultant. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine. 2016;10:CCRPM.S33382. doi:10.4137/ccrpm.s33382. OA ↗
9. Palazzuoli A, Beltrami M, Girerd N, Maw A, Ruocco G, Platz E. The assessment, interpretation and implementation of lung ultrasound examinations in Heart Failure: Current evidence and gaps in knowledge. European Journal of Internal Medicine. 2024;130:52-61. doi:10.1016/j.ejim.2024.09.013. OA ↗
10. Cheong I, Tamagnone FM. A pictorial essay on the potential use of the transhepatic subcostal ultrasound view for the evaluation of lower lung lobe pathology. Journal of Ultrasound. 2024;28(3):719-722. doi:10.1007/s40477-024-00970-0. DOI ↗
11. Gallardo A, Dévoli AP, Saavedra S, Sepúlveda Barisich P, Gómez-González A, Jones Baro R, et al. Ultrasonografía en cuidados críticos. Revista Chilena de Anestesia. 2023;52(1):95-105. doi:10.25237/revchilanestv5210111052. PDF oficial ↗
12. Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016;8(1):15. doi:10.1186/s13089-016-0052-x. PDF ↗
13. MJ H, SM T, F dJM, JAC M, LAR M, VAS C, et al. Diagnosis of Complete Pneumothorax by Ultrasound: Description of the Atelectasia Point as the Equivalent of the Pulmonary Point. Case Report. Journal of Surgery: Open Access. 2026;10(1). doi:10.16966/2470-0991.273. OA ↗
14. Demi L, Wolfram F, Klersy C, De Silvestri A, Ferretti VV, Muller M, et al. New International Guidelines and Consensus on the Use of Lung Ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine. 2023;42(2):309-344. doi:10.1002/jum.16088. OA ↗
15. García-Araque HF, Aristizábal-Linares JP, Ruíz-Ávila HA. Semiología pulmonar por ultrasonido - monitorización dinámica disponible junto al paciente. Revista Colombiana de Anestesiología. 2015;43(4):290-298. doi:10.1016/j.rca.2015.02.008. OA ↗
16. Fainstad B, Malik M, Voigt L. The Role of Ultrasound in Bedside Procedures. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):237-252. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.003. DOI ↗
17. Saadi MP, Telo GH, Rasmeehirun P, Donal E. The rise of point-of-care ultrasound in cardiopulmonary diagnostics. European Heart Journal - Imaging Methods and Practice. 2026;4(1):qyaf147. doi:10.1093/ehjimp/qyaf147. PDF ↗
18. Kruisselbrink R, Chan V, Cibinel GA, Abrahamson S, Goffi A. I-AIM (Indication, Acquisition, Interpretation, Medical Decision-making) Framework for Point of Care Lung Ultrasound. Anesthesiology. 2017;127(3):568-582. doi:10.1097/aln.0000000000001779. DOI ↗