Capítulo 14. Decidir bajo incertidumbre: casos integradores

Los casos muestran cómo una imagen adquiere peso al integrarse con la clínica. En cada uno se distinguen observación, inferencia, incertidumbre residual y conducta [1-4].

Una resolución competente separa adquisición, interpretación, integración, acción y verificación. Las amenazas inmediatas conservan prioridad; una adquisición insuficiente produce un examen no diagnóstico y una acción de alto riesgo exige concordancia.

Inestabilidad cardiopulmonar

Caso 1. Disnea e hipotensión

Una persona con insuficiencia cardíaca y enfermedad intersticial presenta hipotensión y extremidades frías. Hay líneas B bilaterales irregulares. Las vistas de FoCUS permiten apreciar función izquierda reducida, pero no una cuantificación fiable; la VCI cambia con un esfuerzo inspiratorio intenso.

Las líneas B indican pérdida de aireación y la función visual orienta a bajo flujo. El conjunto aumenta la preocupación por congestión con bajo gasto y deja abierto un mecanismo mixto.

Decisión: evitar una carga automática por la hipotensión, tratar el síndrome según el contexto y obtener una evaluación más completa si la conducta depende de cuantificación. Documente distribución, vistas faltantes y discordancias; si interviene, compare flujo, perfusión y tolerancia con el basal [5].

Caso 2. Deterioro tras intubación

Después de una intubación difícil cae la saturación y aumenta la resistencia ventilatoria. Hay deslizamiento izquierdo; a derecha, la pleura y el modo M son ambiguos. No se identifica punto pulmonar y FoCUS no es interpretable.

El examen es no diagnóstico para neumotórax: la pleura derecha no se adquiere con calidad suficiente para interpretar el deslizamiento. La ausencia de punto pulmonar no repara esa insuficiencia.

Decisión: revisar tubo, circuito, capnografía y ventilación sin esperar un protocolo completo. La incertidumbre se reconoce, pero no obliga a la inacción: si existe una amenaza clínicamente concordante, actúe; si el paciente permite confirmación, repita con mejor técnica u obtenga otra imagen. Informe el momento respecto de la intubación y el lado examinado [5].

Caso 3. Oliguria, cirrosis y edema

Una persona con cirrosis, fibrilación auricular y lesión renal aguda tiene VCI dilatada. La señal suprahepática es irregular, la porta es pulsátil y el Doppler intrarrenal aparece intermitente, con calidad variable.

El patrón sugiere congestión, pero ciclos y confusores impiden asignar un VExUS fiable. La lesión renal puede conservar mecanismos adicionales.

Decisión: repetir adquisiciones, integrar perfusión, balance, corazón y nefrotóxicos. Informe «señales compatibles con congestión, resultado indeterminado para graduar VExUS por trazados discordantes» y registre intervenciones que cambien la presión abdominal o la ventilación. Si mejora el Doppler y persiste la oliguria, busque mecanismos renales adicionales [6,7].

Caso 4. Síncope y sospecha de embolia pulmonar

Una persona con cáncer activo consulta por síncope y disnea, ya normotensa. En una apical oblicua, el VD parece mayor que el VI. La vista paraesternal es deficiente y las venas proximales visibles son compresibles.

La aparente dilatación puede corresponder a un corte oblicuo o enfermedad previa; una compresión proximal negativa deja sin explorar territorios pélvicos y distales. El conjunto mantiene abierta la embolia.

Decisión: continuar el algoritmo validado. Registre «FoCUS no diagnóstico para sobrecarga derecha: posible dilatación en vista apical oblicua y vista paraesternal no interpretable», compare imágenes previas si existen y evite la etiqueta «embolia masiva». La verificación requiere el estudio que responde la pregunta diagnóstica.

Alcance y procedimientos

Caso 5. Trauma con FAST incompleto

Tras una caída de altura hay taquicardia y dolor abdominal. No se ve líquido en las ventanas perihepática y pélvica; la esplénica no se obtiene y el pericardio no se explora.

Es un FAST incompleto. Incluso un examen completo puede omitir sangrado temprano, retroperitoneal o lesión orgánica sin hemoperitoneo.

Decisión: mantener la vía de trauma, repetir durante la evolución solo si no retrasa la evaluación definitiva y registrar las ventanas omitidas. Un examen posterior positivo puede reflejar evolución, mejor cobertura o ambas; el líquido no localiza la lesión.

Caso 6. Bacteriemia y soplo

En una bacteriemia aparece un soplo nuevo. FoCUS obtiene buenas vistas para función global y pericardio; no muestra una masa evidente.

La imagen responde una pregunta hemodinámica; la evaluación de endocarditis requiere un protocolo y una sensibilidad distintos.

Decisión: documentar función global y derrame, y continuar la evaluación diagnóstica reglada. La frase «FoCUS sin disfunción global ni derrame, no diseñado para excluir endocarditis» separa observación de inferencia. Si aparece regurgitación nueva o inestabilidad, acelere la ecocardiografía urgente.

Caso 7. Acceso vascular difícil

Durante una canulación fuera de plano aparece un punto hiperecogénico en la vena, pero la deformación tisular precede a la imagen. El operador no puede demostrar que ese punto sea la punta.

Ver la aguja no equivale a controlar su punta. El cuerpo puede cruzar el haz cuando la punta ya atravesó la pared posterior.

Decisión: detener el avance y recuperar identificación inequívoca. Antes de dilatar, confirme la guía dentro de la luz. Si anatomía o destreza impiden mantener control, solicite apoyo o cambie de estrategia [8].

El número de intentos y la pérdida momentánea de la punta deben quedar registrados. Después de una punción arterial sospechada, no continúe porque «ahora parece venosa». Retire o maneje el dispositivo según calibre, sitio y protocolo.

Caso 8. Actividad eléctrica sin pulso

Durante una pausa de pulso, el equipo de ultrasonido aún no está preparado y la adquisición prolonga la interrupción. En el siguiente ciclo se obtiene movimiento mínimo, sin derrame ni señal derecha concluyente.

El error principal fue competir con las compresiones. El movimiento no determina pronóstico ni autoriza detener la reanimación.

Decisión: preparar transductor y ventana durante compresiones, grabar dentro de la pausa prevista, reanudar e interpretar después. Un intento sin imagen dentro del tiempo permitido es no diagnóstico; no dedique otra pausa a una impresión que no cambia el algoritmo [2,3].

Seguimiento y verificación

Caso 9. Hallazgo incidental

Durante una evaluación renal aparece una lesión hepática. El equipo está configurado para riñón y no se realizó un protocolo hepático.

La observación es válida; la caracterización no. Ampliar sin indicación aumenta tanto falsa tranquilidad como alarma.

Decisión: guardar imágenes representativas, describir de modo neutral y establecer una vía de confirmación con responsable y cierre. Al comunicarlo, explique que la exploración no caracterizó la lesión [9].

Caso 10. Una tendencia no comparable

Después de una intervención, el VTI del TSVI parece aumentar. La segunda medición proviene de una vista más oblicua, con otra ubicación de muestra y durante una arritmia.

No puede atribuirse el cambio al tratamiento. La precisión numérica no corrige una adquisición diferente.

Decisión: repetir con método y condiciones comparables e integrar presión, perfusión y estado mental. Documente vista, muestra, ritmo y momento respiratorio; si no puede reproducirlos, compare categorías amplias o use otro marcador de flujo.

Caso 11. Deterioro después de una hemorragia subaracnoidea

En el sexto día tras una hemorragia subaracnoidea, una persona desarrolla somnolencia. La velocidad media de la ACM aumenta de 105 a 155 cm/s y el índice de Lindegaard pasa de 2,4 a 3,6. La presión arterial y PaCO₂ también cambiaron [11,12].

La tendencia aumenta la sospecha de vasoespasmo; la isquemia cerebral tardía requiere concordancia clínica y multimodal. Los cambios sistémicos pueden modificar la velocidad.

Decisión: activar evaluación neurocrítica y neuroimagen según el protocolo, revisar técnica y variables fisiológicas, y no iniciar una terapia de alto riesgo por el umbral aislado. La concordancia clínica y multimodal define el peso del hallazgo [11,12].

Repita la ACM contralateral y la carótida extracraneal con la misma técnica. Si la velocidad aumenta pero Lindegaard permanece bajo, considere hiperemia. Si el examen neurológico empeora, la imagen definitiva no debe esperar una serie Doppler perfecta.

Referencias

1. I-AIM: Indication, Acquisition, Interpretation, Medical Decision-making Framework for Point-of-Care Lung Ultrasound. Anesthesiology. 2017. doi:10.1097/ALN.0000000000001779.
2. Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024. Critical Care Medicine. 2025. doi:10.1097/CCM.0000000000006529.
3. Emergency, Point-of-Care, and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. American College of Emergency Physicians. 2023.
4. AIUM Practice Parameter for the Performance of Point-of-Care Ultrasound Examinations. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019.
5. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Critical Ultrasound Journal. 2016. doi:10.1186/s13089-016-0052-x.
6. VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion. Advances in Chronic Kidney Disease. 2021. doi:10.1053/j.ackd.2021.03.004.
7. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound score, a multi-site prospective study. Critical Care. 2024. doi:10.1186/s13054-024-04961-9.
8. Guidelines for Performing Ultrasound-Guided Vascular Cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2025.
9. AIUM Practice Parameter for Documentation of an Ultrasound Examination. Journal of Ultrasound in Medicine. 2020.
10. Internal Medicine Point-of-Care Ultrasound Curriculum: Consensus Recommendations from the Canadian Internal Medicine Ultrasound (CIMUS) Group. Journal of General Internal Medicine. 2017.
11. Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Critical Care. 2026. doi:10.1186/s13054-026-05849-6.
12. Systematic review and meta-analysis of transcranial Doppler biomarkers for delayed cerebral ischemia. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2025. doi:10.1177/0271678X251313746.