Capítulo 14. Sepsis y deterioro clínico no explicado

Fiebre, hipotensión y un residente decidido a «completar el protocolo» antes del antibiótico. Cuarenta minutos de ventanas después, el foco sigue sin aparecer y la primera dosis sigue sin pasar. La ecografía era la herramienta correcta usada en el orden equivocado: en sepsis, el reloj del tratamiento no espera al transductor.

Este capítulo organiza el POCUS en la sepsis y el deterioro no explicado: búsqueda dirigida de foco, fenotipo hemodinámico y tolerancia al tratamiento. La mecánica del shock está en el capítulo 7; cada módulo de órgano, en la parte III.

Tres mensajes

• Técnico: POCUS aporta cuando integra fuente probable, función cardíaca, pulmón, congestión, abdomen y procedimientos; la búsqueda de foco es dirigida, no un barrido ritual.
• Clínico: la cardiomiopatía séptica y el fallo del VD pueden cambiar la tolerancia a fluidos y vasopresores; los fenotipos evolucionan con el tiempo y el tratamiento.
• Seguridad: la ausencia de un foco ecográfico no reduce por sí sola la urgencia del tratamiento antimicrobiano.

Lectura de 90 segundos

• Hallazgo central: el examen séptico responde tres preguntas — ¿dónde está el foco?, ¿qué órgano falla?, ¿qué tratamiento puede hacer daño? — en paralelo con la reanimación, nunca en su lugar.
• Línea roja: no retrasar antibióticos o control de foco esperando completar una exploración extensa.
• Conducta: foco dirigido por clínica, fenotipo hemodinámico con reevaluación tras cada intervención, y drenaje o cirugía sin demora cuando el foco lo exige.
• Clip principal: caso completo de sepsis con reevaluación; focos biliar, urinario, pulmonar y de tejidos blandos.

Antes de escanear

La clínica dirige la búsqueda: síntomas urinarios, dolor en hipocondrio, tos, herida, catéter, cirugía reciente. Cada hipótesis tiene su ventana de alto rendimiento y su capítulo; el examen séptico eficiente abre dos o tres ventanas dirigidas, no doce rituales. En paralelo corren cultivos, antibiótico y reanimación: la ecografía se integra a ese flujo cuando aporta sin demorar [1,4,10].

La búsqueda de foco

La búsqueda dirigida puede encontrar consolidación pulmonar, obstrucción urinaria o pionefrosis, patología biliar e infección de tejidos blandos [1,2,3,4,6]:

Sospecha	Pregunta focal	Hallazgo accionable	Módulo
Pulmonar	¿Consolidación con broncograma? ¿Derrame complicado?	Foco drenable o confirmación	Capítulos 9 y 20
Urinaria	¿Hidronefrosis, pionefrosis, retención?	Drenaje ureteral o sondaje	Capítulo 25
Biliar	¿Signos concurrentes de colecistitis? ¿Colédoco?	Vía quirúrgica o drenaje	Capítulo 24
Tejidos blandos	¿Colección drenable? ¿Gas?	Drenaje o cirugía urgente	Capítulo 28
Abdominal	¿Líquido libre, asa patológica?	Cirugía o tomografía	Capítulos 11, 12 y 26

Un examen cardíaco focal sin masa evidente no modifica la vía de la endocarditis: ante bacteriemia con sospecha, hemocultivos y ecocardiografía según el algoritmo vigente: la imagen focal responde una pregunta hemodinámica y la evaluación de endocarditis requiere un protocolo y una sensibilidad distintos [7]. Un foco encontrado tampoco cierra la búsqueda si el cuadro no concuerda: las infecciones múltiples y los focos profundos existen, y la tomografía conserva su papel cuando el síndrome no queda explicado.

El fenotipo hemodinámico séptico

En sepsis, los fenotipos cambian con el tiempo y con el tratamiento: ventrículo hiperdinámico, disfunción izquierda o derecha, alteración diastólica y obstrucción dinámica pueden sucederse en el mismo paciente [1,5]. La imagen orienta qué mecanismo comprobar; no prescribe de manera autónoma fluidos, vasopresores, inotrópicos o betabloqueo. Reevalúe después de cada intervención relevante (capítulo 7) [8].

La cardiomiopatía séptica —disfunción izquierda, derecha o biventricular reversible— cambia la tolerancia al volumen y la elección de soporte; el fallo del VD, cargado además por ventilación y acidosis, la cambia en dirección propia (capítulo 17). La tolerancia venosa y pulmonar se vigila con las señales del capítulo 19: en vasoplejía con fallo derecho pueden coexistir hipotensión y congestión grave, y el tercer litro puede ser el enemigo.

El deterioro no explicado

Fuera del episodio séptico inicial, el POCUS multiorgánico ordena el deterioro sin causa aparente del hospitalizado: fiebre nueva, hipotensión, oliguria, confusión [2,3,9]. En el síndrome confusional, la vejiga distendida y el globo son causas accesibles y frecuentes [9]. La sistemática útil no es un protocolo fijo sino la pregunta de siempre: ¿qué amenaza de este paciente puede ver el ultrasonido, y qué decisión cambia? El deterioro tras un procedimiento pregunta por sus complicaciones específicas: neumotórax, hematoma, líquido nuevo (capítulos 11 y 29).

Razonamiento contextual

La sepsis castiga el pensamiento estático: el fenotipo de la hora cero no es el de la hora seis, y la señal que justificó una decisión debe reexaminarse tras esa decisión. La reevaluación con pregunta definida —¿mejoró el flujo?, ¿apareció congestión?, ¿el foco drenado dejó de alimentar el cuadro?— convierte el examen en monitorización. La discordancia entre mejoría ecográfica y deterioro clínico obliga a buscar el segundo foco, la complicación o el diagnóstico alternativo.

Conducta proporcional

Foco accionable encontrado: control de foco por la vía que corresponda, sin que la caracterización perfecta lo demore. Fenotipo definido: intervención dirigida con reevaluación programada. Ni foco ni fenotipo claros: el tratamiento empírico continúa a su ritmo, la tomografía y las muestras siguen su vía, y el informe declara qué se exploró y qué no. El examen es un acelerador del tratamiento correcto; cuando compite con él, pierde su indicación.

Operador y factores humanos

El sesgo séptico dominante es la satisfacción de foco: la consolidación encontrada explica la fiebre y nadie mira la vesícula que era el foco real. La defensa es exigir concordancia —¿este foco explica este cuadro?— y mantener la lista de hipótesis abierta hasta que la evolución la cierre. El segundo riesgo es logístico: el operador absorto en ventanas mientras la primera dosis espera; la responsabilidad del tiempo es del equipo completo.

Documentación modelo

«Sepsis de origen incierto, antibiótico iniciado a las 10:14. POCUS dirigido 10:20-10:35: pulmón con consolidación basal derecha y broncograma dinámico; sin derrame complicado; vesícula y riñones sin hallazgos; VI hiperdinámico con VTI 16 cm, pulmón sin congestión, VExUS 0. Foco pulmonar probable; fenotipo vasoplégico con tolerancia conservada. Reevaluación de flujo y tolerancia tras vasopresor a las 12:00.»

Casos de contraste

Concordante. Fiebre con dolor lumbar: hidronefrosis derecha con detritos y sepsis progresiva. La pionefrosis activa el drenaje urgente; la ecografía acortó el camino al control de foco, que es su mejor versión séptica.

Discordante. Neumonía «confirmada» por consolidación: el shock no mejora en 48 h y la búsqueda reabierta encuentra empiema no drenado y una colecistitis alitiásica. El primer foco era real e insuficiente; el cierre prematuro costó dos días de control incompleto.

Autoevaluación

1. ¿Qué tres preguntas responde el examen séptico y en qué orden temporal respecto del antibiótico?
2. ¿Qué hallazgos cambiarían su elección entre volumen, vasopresor e inotrópico en un mismo paciente séptico?
3. ¿Cuándo un foco encontrado no cierra la búsqueda?

Criterios de competencia

• Dirige la búsqueda de foco por clínica y activa el control sin demoras de caracterización.
• Describe el fenotipo hemodinámico y su tolerancia, y los reevalúa tras cada intervención.
• Subordina la exploración al tratamiento tiempo-dependiente y documenta cobertura y horario.

Referencias

1. Torres-Arrese M, García-Casasola G, Blancas R. Role of point-of-care ultrasound in septic shock. Medicina Clínica. 2026;166(1):107269. doi:10.1016/j.medcli.2025.107269. DOI ↗
2. Tung-Chen Y, Weile J. Integrated Multi-Organ Ultrasound. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):191-202. doi:10.1016/j.mcna.2024.07.004. DOI ↗
3. Hobbs H, Millington S, Wiskar K. Multiorgan Point-of-Care Ultrasound Assessment in Critically Ill Adults. Journal of Intensive Care Medicine. 2024;39(3):187-195. doi:10.1177/08850666231192047. OA ↗
4. Hasanin A, Mostafa M, Hassabelnaby YS. The 3C-3V: A comprehensive mnemonic for point-of-care ultrasound in circulatory shock. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 2026;45(2):101692. doi:10.1016/j.accpm.2025.101692. DOI ↗
5. Ranjit S. Is Rapid Bedside Echocardiography in Septic Shock Possible?*. Pediatric Critical Care Medicine. 2024;25(8):758-761. doi:10.1097/pcc.0000000000003538. DOI ↗
6. Prager R, Owen JJ. Lung Ultrasound in the ED. CHEST. 2024;166(3):418-419. doi:10.1016/j.chest.2024.04.007. OA ↗
7. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193. PDF oficial ↗
8. Díaz-Gómez JL, Sharif S, Ablordeppey E, Lanspa MJ, Basmaji J, Carver T, et al. Executive Summary: Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024. Critical Care Medicine. 2025;53(2):e441-e446. doi:10.1097/ccm.0000000000006529. DOI ↗
9. Carrasco-Molina S, Robles-Marhuenda Á, Ríos-Blanco JJ, Tung-Chen Y. Utility of point-of-care ultrasound (POCUS) in hospitalized patients with acute confusional syndrome of unclear etiology. Revista Clínica Española (English Edition). 2025;225(4):231-239. doi:10.1016/j.rceng.2025.02.002. DOI ↗
10. Torres-Macho J, Schutzer CM. Point-of-Care Ultrasound in Clinical Care. Medical Clinics of North America. 2025;109(1):31-45. doi:10.1016/j.mcna.2024.08.004. DOI ↗