Capítulo 3. Ecografía pulmonar

La ecografía pulmonar describe la interacción entre pleura, aire y tejido. Sus artefactos se relacionan con la aireación regional, pero cambian con el equipo, los ajustes y la enfermedad de base [1,3,4,12]. La pregunta útil no es «¿hay líneas B?», sino «¿qué patrón muestran, dónde se distribuye y con qué señales concuerda?».

Adquisición y patrón normal

El pulmón aireado refleja gran parte del haz. En vez de mostrar el parénquima, produce la línea pleural y reverberaciones. Cuando disminuye el aire aparecen artefactos verticales; si la desaireación es completa, el tejido adquiere ecogenicidad hepática [1,2,4,25].

Esta física impone dos límites. La lesión debe alcanzar la pleura para ser visible. Además, la ecografía muestra pérdida de aireación, no identifica por sí sola si el alvéolo contiene agua, pus, sangre o tejido fibrótico [7,17].

El transductor convexo de 2-5 MHz ofrece un buen equilibrio entre campo y profundidad. El lineal define mejor pleura y deslizamiento; el sectorial o microconvexo facilita el acceso entre costillas [2,6,7]. Use un ajuste pulmonar, enfoque la pleura y evite filtros que supriman artefactos. Para seguir una tendencia, conserve posición, transductor, protocolo y configuración [2,3,9,27].

Defina las zonas antes de explorar. Un barrido abreviado puede resolver una urgencia, pero debe declarar los territorios omitidos. En cada región confirme primero la interfase pleuropulmonar mediante el signo del murciélago: dos costillas con sombra y la pleura entre ellas [4,5].

La posición modifica la distribución. El decúbito supino favorece líquido y consolidación en regiones posteriores; sentado mejora el acceso basal. En una persona incapaz de girar, la ventana transhepática subcostal puede mostrar el lóbulo inferior derecho [10]. Registre posición y apoyo ventilatorio para que otra exploración sea comparable.

No existe una profundidad única. Para pleura y neumotórax, reduzca profundidad y use la lineal si mejora el detalle. Para derrame o consolidación profunda, amplíe el campo con convexa. Los armónicos y algoritmos de supresión de artefactos pueden borrar líneas verticales. La configuración debe servir a la pregunta y permanecer estable durante el seguimiento [3,27].

El patrón normal combina deslizamiento, líneas A y, en modo M, el signo de orilla del mar. El pulso pulmonar transmite el latido a una pleura en contacto. Resulta especialmente útil cuando no hay ventilación regional: persiste en atelectasia completa o intubación selectiva, pero desaparece con el neumotórax [2].

Las líneas A son horizontales, paralelas y equidistantes de la pleura. Indican aire bajo la interfase; aparecen tanto en pulmón normal como en neumotórax. En las bases, el signo de la cortina muestra el pulmón descendiendo sobre diafragma y vísceras, y hace improbable un derrame en ese punto [2,4,6].

La unidad mínima de registro depende de la pregunta. Para pleura, un bucle debe incluir dos sombras costales, la línea pleural y varios ciclos respiratorios. Para consolidación o derrame, la imagen debe mostrar diafragma, órgano subdiafragmático y límite profundo; sin esas referencias puede confundirse pulmón, hígado o bazo. La imagen fija registra morfología; el movimiento y la estabilidad del hallazgo requieren un bucle representativo [3-5,13].

Complete cada nivel en ambos hemitórax antes de cambiar de posición. Esta secuencia hace visible la asimetría y reduce la tendencia a detenerse tras encontrar la primera anomalía. En decúbito supino, una conclusión sobre derrame o consolidación exige intentar regiones posterolaterales; si no son accesibles, el informe debe limitarse a los territorios realmente explorados [4,5,27].

Para una comparación seriada, archive al menos una región normal y las regiones de mayor pérdida de aireación. Nombre posición, soporte ventilatorio y lado en cada bucle. Así, un cambio posterior puede atribuirse con mayor confianza al pulmón y no a una ventana diferente, a una modificación del preset o al desplazamiento de líquido hacia otra región [9,22,27].

Patrones de pérdida de aireación

Líneas B, consolidación y distribución

Las líneas B nacen de la pleura, alcanzan el fondo de la pantalla, borran las líneas A y se desplazan con el deslizamiento [1,2]. Una o dos pueden ser normales en regiones dependientes. Descríbalas como separadas, confluentes o pulmón blanco, y registre si el patrón es focal, difuso, simétrico o parcheado.

Su ancho y número dependen de frecuencia, ganancia y profundidad. Si confluyen, puede estimarse el porcentaje del espacio intercostal ocupado. No mezcle métodos durante el seguimiento ni convierta el umbral de tres líneas en una etiqueta etiológica.

Contexto probable	Distribución	Pleura y hallazgos acompañantes
Edema hidrostático	Bilateral, homogéneo y gravitacional	Pleura lisa; derrames y FoCUS concordante
SDRA	Bilateral, heterogéneo, con áreas respetadas	Pleura irregular; consolidaciones subpleurales
Neumonía	Focal o multifocal asimétrica	Pleura irregular; consolidación y broncograma
Enfermedad intersticial	Difusa, con predominio basal posterior	Pleura engrosada; signos de cronicidad
Contusión o infarto	Focal en el territorio lesionado	Consolidación periférica; contexto traumático o vascular

Las líneas E nacen en gas subcutáneo por encima de la pleura. Las Z son cortas, mal definidas y no borran las líneas A. Ambas pueden confundirse con líneas B si no se identifica su origen [2,3].

La consolidación aparece cuando el alvéolo pierde casi todo su aire. Su borde profundo puede verse fragmentado (signo del borde fragmentado, shred sign). Un broncograma aéreo dinámico aumenta la probabilidad de neumonía en poblaciones seleccionadas. Uno estático, junto con pérdida de volumen y pulso pulmonar, favorece atelectasia por reabsorción [7,8,17]. Ningún signo aislado establece etiología.

La consolidación debe describirse por localización, tamaño, límite profundo, broncograma, vascularización y pérdida de volumen. Un infarto puede adoptar forma triangular y mostrar poco flujo central; una neumonía suele conservar perfusión y volumen. Estas diferencias orientan, pero se superponen. Una lesión central puede permanecer oculta aunque la radiografía o tomografía sea anormal.

Derrame pleural y neumotórax

Busque líquido en las bases posteriores o en PLAPS. La imagen válida incluye pared, diafragma, órgano abdominal y pulmón. La columna visible por encima del diafragma, el signo sinusoidal y el pulmón atelectásico móvil apoyan la presencia de derrame [3,4].

El líquido puede ser anecoico, complejo, septado o ecogénico. Fibrina, tabiques o detritos aumentan la preocupación por empiema o hemotórax, pero no separan de modo fiable trasudado de exudado. Las fórmulas de volumen son aproximaciones para seguimiento o planificación; no deciden el drenaje [2,3,11].

Una vista basal segura distingue el diafragma del pulmón y del órgano abdominal. El signo de la columna por encima del diafragma apoya líquido o consolidación. En ventilación mecánica, el pulmón atelectásico puede moverse dentro del derrame. Antes de una punción, confirme que el bolsillo persiste durante el ciclo respiratorio.

Para neumotórax, la regla 3A-2P reúne ausencia de deslizamiento, pulso y artefactos verticales; presencia de líneas A y punto pulmonar [2,14]. Deslizamiento, pulso o líneas B hacen muy improbable el diagnóstico en el punto explorado. La ausencia de esos signos es inespecífica y también ocurre en apnea, pleurodesis, fibrosis, atelectasia e intubación selectiva.

El punto pulmonar es la transición entre pleura móvil e inmóvil. Es muy específico en series seleccionadas, pero puede faltar en un neumotórax completo [3,4,15]. No mide por sí solo gravedad ni necesidad de drenaje. Ante tensión con inestabilidad concordante, la descompresión no debe esperar una imagen.

Protocolos y cuantificación

BLUE examina tres puntos por hemitórax y orienta la insuficiencia respiratoria. Su exactitud original no convierte cada perfil en diagnóstico ni valida su uso en toda población [1,11].

Perfil	Hallazgos dominantes	Hipótesis que prioriza
A	Líneas A bilaterales y deslizamiento conservado	Vía aérea, embolia o causa extratorácica
A con TVP	Perfil A y trombosis proximal	Embolia pulmonar
B	Líneas B difusas, bilaterales y pleura lisa	Edema hidrostático
A/B, B’ o C	Asimetría, pleura alterada o consolidación	Neumonía o lesión focal
A’	Sin deslizamiento ni pulso, con líneas A	Neumotórax; buscar punto pulmonar
PLAPS positivo	Consolidación o derrame posterior	Neumonía, atelectasia o derrame

Para congestión se usan barridos de ocho zonas. Para pérdida de aireación, la escala LUS suele explorar doce regiones y asignar 0 a líneas A, 1 a líneas B separadas, 2 a líneas confluentes y 3 a consolidación [9,16,22]. La suma de 0 a 36 no es intercambiable con versiones abreviadas.

Puntuación regional	Patrón dominante	Interpretación
0	Líneas A y hasta dos líneas B	Aireación conservada
1	Tres o más líneas B separadas	Pérdida moderada
2	Líneas B coalescentes	Pérdida grave
3	Patrón tisular	Pérdida completa

Elija un método antes de iniciar. Repita regiones, posición y ajustes. Un cambio pequeño puede reflejar variabilidad de adquisición. La tendencia debe concordar con oxigenación, mecánica ventilatoria, balance y estado circulatorio.

Una escala puede disminuir porque mejora la aireación o porque cambió la ventana, la PEEP o la configuración. Por eso debe registrarse el valor por región, no solo la suma. La distribución conserva información que el total pierde: dos personas con la misma puntuación pueden tener edema difuso o una consolidación lobar.

Aplicaciones clínicas

Disnea, congestión y neumonía

En disnea aguda, clasifique el patrón antes de atribuir una causa. Las líneas A difusas orientan hacia enfermedad de vía aérea, embolia o causa extratorácica. Las líneas B bilaterales abren edema y SDRA; una consolidación obliga a distinguir neumonía, atelectasia, contusión e infarto. FoCUS completa la evaluación [18,23].

Los metaanálisis muestran buen rendimiento para neumonía, neumotórax, edema, consolidación y derrame frente a referencias de imagen [1]. Las estimaciones agrupadas no se trasladan como una exactitud única: mezclan poblaciones, barridos y experiencia, y la tomografía detecta lesiones centrales invisibles al ultrasonido. El informe debe describir cobertura y calidad antes de aplicar esos resultados [1,7,18].

La ecografía puede acortar el tiempo diagnóstico y cambiar conductas, aunque no ha demostrado una reducción consistente de mortalidad [19,21]. Las guías de cuidados críticos formulan recomendaciones condicionales para disnea o insuficiencia respiratoria aguda [16].

En insuficiencia cardíaca, las líneas B difusas y su reducción siguen la congestión pulmonar [9,22]. Los umbrales publicados dependen del barrido. Un metaanálisis de cinco ensayos y 694 pacientes ambulatorios encontró menos consultas urgentes con manejo guiado por líneas B, sin demostrar menor mortalidad u hospitalización [26]. Integre pulmón, corazón, riñón y congestión venosa.

Algunos estudios usan tres o más líneas B en dos zonas por hemitórax; otros cuentan ocho zonas o toda la pantalla. Un total de ocho líneas se ha relacionado con presiones de llenado altas en una cohorte, pero no es un umbral terapéutico [9,22]. El informe debe nombrar el método.

En neumonía, el broncograma dinámico y las líneas B focales aumentan la probabilidad, pero no bastan para definir microorganismo ni descartar una lesión central [7,8]. El cambio del área consolidada puede apoyar el seguimiento. Si la sospecha persiste con ecografía negativa, solicite otra imagen.

La ecografía puede ayudar a seguir el área de consolidación, el broncograma y el derrame. La mejoría anatómica puede retrasarse respecto de la clínica, y una reducción aparente puede depender de la posición. En inmunosupresión, enfermedad intersticial o neoplasia, la superposición exige un umbral bajo para ampliar el estudio.

SDRA, ventilación y procedimientos pleurales

El SDRA suele combinar líneas B heterogéneas, áreas respetadas, consolidaciones y pleura irregular. La ecografía permite seguir reaereación, pero no detecta sobredistensión ni fija PEEP de manera autónoma [1,16]. Integre los cambios con intercambio gaseoso, presión de meseta, presión de distensión (driving pressure) y hemodinamia.

Un pulmón focal, con consolidación dorsal y aireación anterior, puede responder distinto al reclutamiento que un patrón difuso. Esta clasificación orienta una discusión fisiológica, no selecciona PEEP o prono por sí sola. La pérdida de líneas B durante el aumento de presión también puede representar sobredistensión.

Durante el destete, la aparición de líneas B aporta contexto sobre pérdida de aireación o intolerancia cardiovascular. No decide la extubación. Las medidas diafragmáticas se discuten en el capítulo regional.

La ecografía es estándar para planificar una toracentesis [2,24]. Confirme líquido, pulmón, diafragma y vísceras, y seleccione una trayectoria segura. La estimación de volumen informa la planificación; la indicación se decide por el cuadro clínico. La técnica completa se desarrolla en el capítulo de procedimientos.

Después de la punción, compare síntomas y deslizamiento con el basal. Un neumotórax pequeño puede no detectarse si el área no se explora. La presencia de deslizamiento en el sitio hace improbable aire pleural allí, pero no en todo el hemitórax.

Confusores que cambian la interpretación

La contracción intercostal puede simular deslizamiento; una arteria pulsátil, el pulso pulmonar; y la interfase cardiopulmonar, un falso punto. Bullas, pleurodesis y neumomediastino alteran los signos pleurales. Líneas B aisladas también aparecen en personas sanas, sobre todo en regiones dependientes y con mayor edad [2,9,14].

Obesidad, PEEP y configuración del equipo modifican el número y la distribución de líneas B. Para separar consolidación de atelectasia, integre broncograma, volumen regional, pulso pulmonar y Doppler. Enfisema subcutáneo, apósitos o ventanas incompletas obligan a describir la cobertura; si impiden responder la pregunta, el examen es no diagnóstico.

La competencia debe evaluarse en adquisición e interpretación. Además de reconocer una línea B, el operador debe cubrir las regiones correctas. Una auditoría útil revisa orientación, territorio, calidad, clasificación del resultado e integración con la conducta [13,16,27].

Archive imágenes representativas y los territorios normales que sostienen una conclusión negativa. Si no visualiza la región de interés, la salida correcta es «no diagnóstico», no «normal». En una amenaza tiempo-dependiente, trate la inestabilidad concordante y use la ecografía solo si no retrasa la intervención.

Puntos clave

• La ecografía pulmonar describe patrones de aireación cuya etiología depende de distribución, pleura y contexto.
• Deslizamiento, pulso o líneas B reducen la probabilidad de neumotórax en el punto explorado.
• Una tendencia exige repetir posición, protocolo, transductor y ajustes.
• Lesiones centrales y territorios omitidos justifican informar el examen como no diagnóstico cuando la pregunta permanece abierta.

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